İnsan Faktörleri Presentation

•SHELL Modeli

–SHELL Modelinin unsurları ve etkileşimleri

–İnsan Unsuru ve İnsan Performansını Etkileyen Faktörler

•Çevresel Faktörler

•Fizyolojik Faktörler

•Psikolojik Faktörler

•Bilgi, Beceri ve Deneyim

•Hata Yönetim Modelleri

–İsviçre Peyniri Modeli (Reason’s Model)

–Helmreich Modeli

•Human Factors Checklist

•CRM

•CRM Eğitiminden Beklenen Çıktılar

–Quality CRM Royal Aeronatical Society

–Behavioural merker'lar

•Eğitim programları tekrar belirlenecek

•Personel seçim kriterleri tekrar belirlenecek ve buna göre seçim yapılacak

•SHELL MODELİ

•Software (Procedures, Manuals, Checklists, symbology etc.)

•Hardware (aircraft and its components: seats, controls, flight-deck etc)

•Environment (insan, donanım ve soyut unsurların bulunduğu ortam ve ortam şartları: hava durumu, insanların çalışma şartları, sosyo-ekonomik şartlar vb.)

•Liveware (İnsan unsuru:uçuş ve kabin ekibi,ATCs, teknisyenler vb.)

•SHELL modelinin her bir unsurunun özellikleri çok önemli fakat...!!!

•Her birisinin diğer birisi ile etkileşimi de son derece önemli.....!

•İnsan faktörü programları her bir elemanı ve her bir elemanın diğer elemanlar ile etkileşimini araştırıyor.

•Amaç: HAVACILIK FAALİYETLERİNDE EMNİYETİN SAĞLANMASI.

•İnsan faktörü programları karmaşık bir donanım ile uyum içinde çalışmak zorunda olan “insan” unsurunu inceler

•Son derece karmaşık bir sistem içinde gerçekleşen havacılık faaliyetlerinde insanın rolünü optimize ederek emniyeti ve etkinliği sağlamayı hedefler

•İnsan performansını optimize etmeye ve insan hatasını engellemeye çalıştığı için çeşitli disiplinler üzerine kurulmuş bir yapıdır: Sosyoloji, antropoloji, psikoloji, fizyoloji, ergonomi, mühendislik vb.

•İnsan bu modelin merkezindedir.

•Diğer unsurların insan unsuruna uygun bir hale getirilmesi gerekmektedir.

•Liveware-Hardware (Ergonomics): Havacılık sisteminde kullanılan donanımın insan unsuruna uygun bir biçimde tasarlanması ve üretilmesi.

–Kabin tasarımı uçuş ekibinin tepki süresini, karar alma biçimini ve süresini nasıl etkiliyor? Kabin tasarımının alışkanlıklar ile uyumu nasıl gibi…

•Liveware-Software: Manuellerin, prosedürlerin (Standart Operating Procedures), check-list’lerin insan hatasını engelleyecek bir biçimde tasarlanması. Başka bir deyişle modelin unsurlarını ve bunlar arasındakileri düzenleyecek her türlü fiziksel olamayan unsur etkileşimi.

–Örneğin FMC’deki data-base’in yanlış olması yada uçuş verilerinin planlama sırasında yanlış girilmiş olması.

–Cockpit Automation:Ekibin otomatik sistemlere karşı direnci, bazı aşamalarda iş yükünün artması, ekip üyeleri arasındaki etkileşim biçiminin değişmesi gibi.

–Tüm bunların “user friendliness” özellikleri uygun olmalı.

–Örneğin çalışma saatlerinin düzenlenmesi.

•OTOMASYON (Liveware-Software) SORUNLARI

–Pilotların rollerinin değişmesi

–Programlamada hatalar ve yanlış yorumlamalar

–İnsan beyninin devre dışı kalmış olması

–Yeteneklerin zayıflaması

–Aratan bilişsel iş yükü

–Rehavet

•Liveware-Environment: Havacılık faaliyetleri son derece karmaşık bir çevrede (sosyal, politik, ekonomik ve doğal sınırlamalar) gerçekleşir.

–Bu çevre unsurları insan kontrolü dışında kalabilir. Bu nedenle bu etkileşim yönetilmesi en zor olanlardan birisidir.

–Bazı çevre şartları insana göre düzenlenebilir: Havalandırma ve ısı ayarlanması, ses yalıtımı, basınçlandırma gibi)

–İnsan unsuru da çevre şartlarına uygunlaştırılabilir: Hava durumuna ve türbülansa göre hareket gibi.

–Ancak sosyo-ekonomik ve politik sınırlamalar her zaman sisteme uygun hale getirilemeyebilir. Örneğin çalışanların ücretleri ve sosyal hakları.

–Çevrenin politik unsurları: Terörizm.

•Liveware-liveware: Bu etkileşim de son derece önemlidir. İnsan hatasından kaynaklanan  kazaların büyük bir bölümü “insan-insan” etkileşiminin etkin olmamasından kaynaklanmaktadır.

•CRM ve LOFT bu etkileşimi daha etkin hale getirmek amacıyla geliştirilmiştir.

•İNSAN PERFORMANSINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

•ÇEVRESEL FAKTÖRLER

•FİZYOLOJİK FAKTÖRLER

•PSİKOLOJİK FAKTÖRLER

•BİLGİ, BECERİ VE DENEYİM

•ÇEVRESEL FAKTÖRLER

•Fiziksel Faktörler: Gürültü,Isı,Işık,Titreşim,Nem

•Diğer: İş yükü, düzenlemeler

•FİZYOLOJİK FAKTÖRLER

•Genel sağlık durumu

•Duyularla ilgili faktörler (kulak tıkanması, görme ile ilgili görsel yanılmalar)

•“G”den dolayı bilinç kaybı, oksijen azalması (=Hipoksi),

•Bio-ritm uyumsuzluğu

•Uykusuzluk, susuzluk, zehirlenme,

•Fiziksel Yorgunluk

•Alkol ve/veya uyuşturucu kullanımı

•UYKUSUZLUK

•Uykusuzluk 24 saatlik biyolojik ritmi (bio-ritm) bozmaktadır.

•Bu ritim sadece uzun mesafeli uçuşların neden olduğu jet-lag tarafından değil aynı zamanda kısa mesafeli gece uçuşlarında da bozulmaktadır.

•Uykusuzluğa karşı tolerans kişiden kişiye ve içinde bulunulan stres koşullarına bağlı olarak değişmektedir.

•Uykusuzluk yorgunluğa neden olmaktadır.

•YORGUNLUK

•Yorgunluk kasların ve beynin çalışma kapasitesinin ve veriminin azalması hali olarak tanımlanmaktadır.

–Yorgunluk: Yoğun bir işin yapılması sırasında beceri ve karar verme işlevlerini azaltan durum

–Bitkinlik, Tükenme: İş sonrasındaki işlev göremeyecek hale gelme durumu.

•Yorgunluk uyku eksikliği, “g” kuvvetleri, ısı ve basınç değişmeleri, gürültü, kötü hava koşulları, uzun ve monoton uçuşlar, vardiya değişmeleri fiziksel/ruhsal stres ve sinirlilik halinde ortaya çıkar

•YORGUNLUK

•Yoğun bilişsel ve fiziksel aktiviteler, yüksek gürültü, ruhsal çöküntü de yorgunluk yaratır

•Dikkat azalır, motor ve karar verebilme yetenekleri azalır.

•Uyuma ve dinlenme ile geçebilen bir durumdur.

•PSİKOLOJİK FAKTÖRLER

•Psikolojik faktörler genellikle kişinin kişilik özellikleri ile ilgilidir.

•Tutum

•Dikkat

•Algı

•Hafıza

•Motivasyon

•Duygu ve Heyecan

•Kişinin Farkında Olma Özellikleri (Situatinal Awareness-Durum Muhakemesi)

•Kendinden Emin Olma

•Bilişsel Yorgunluk

•Stres

•Değerlendirme ve Karar Verme

•TUTUM

•Tutum; nesneler, insanlar ya da olaylar hakkında olumlu ya da olumsuz değerlendirmeleri ifade etmektedir.

•Tutumlarımız davranışlarımıza yön verir. Herhangi bir olay karşısında vereceğimiz tepkiyi etkiler, yani davranışımızı belirler. Tutumlar ile davranışlar arasında bir uyum vardır.

•Anne-baba, arkadaşlalar, içinde bulunduğumuz gruplar, fikirlerine önem verdiğimiz kişiler tutumların oluşumunda etkindirler.

•İnsan faktörü eğitimleri tutumları değiştirerek davranışları değiştirmeye çalışır.

•Örneğin özel bazı durumlarda ne yapılması gerektiği öğretilerek değerlendirme ve karar verme etkinliği artırılmaya çalışılır.

•TUTUM

•Tutumların üç bileşeni vardır: Duyusal, Bilişsel ve Davranışsal.

•Örneğin iki “first officer kendi arasında sohbet ediyor:

–VELİ: Mehmet kaptan ile uçmayı hiç sevmiyorum. Adam resmen megaloman (DUYUSAL) ve hep kendi dediği olsun istiyor (BİLİŞSEL).  Ama aslında hiç bir şey bilmiyor (BİLİŞEL). Sanırım uçuş işletme başkanına gidip bir daha onunla aynı ekipte yer almak istemediğimi söyleyeceğim (DAVRANIŞSAL).

•TUTUM

–SELAMİ: Veli sen bu konuda haklısın, gerçekten megaloman birisidir o (BİLİŞEL).  Fakat bizler profesyonelce davranıp sevmediğimiz insanlar ile de uçabilmeliyiz (BİLİŞEL). Örneğin ben işimi çok seviyorum ve onunla aynı ekipte olduğum zaman onun olumsuzluklarını düşünmek yerine işimi en iyi bir biçimde yapmaya çalışırım (BİLİŞEL).  Megalomanlık onun sorunudur ve onun sosyal ilişkilerini olumsuz etkiler (BİLİŞEL).  Ayrıca o ekibindeki kişileri her zaman koruyan birisidir (DUYUSAL). Ben SOP’larda yapmam istenen ve sorumlu olduğum şeyleri yaparım, onun tavırları beni ilgilendirmez (BİLİŞEL).

•TUTUM

•Tutumlar içinde bulunduğumuz sosyal ortamdaki kişilerin tutumları ve davranışlarından etkilenerek de oluşabilir.

•Örneğin: işe yeni başlayan bir teknisyen “AÜ’deki teknisyenlerin maaşları bir araştırma görevlisinin maaşı kadar olur, yöneticiler maaş miktarını bunun üstünde asla belirlemezler.” şeklinde bir düşünceye sahip olabilir. Bu düşünceyi işe yeni girdiğinde kendi başına edinecek bilgiye sahip değildir. Bu bilgi ona eskiler tarafından aşılanmıştır.

–Bu gerçeği yansıtmayan bir düşüncedir. Fakat maaşından memnun olmadığı ya da işte değer verdiği kişilerin bu şekilde düşünmeleri teknisyenin de bu şekilde düşünmesine neden olabilir.

•

•DİKKAT

•İlgi çeken bir nesneyi ya da olayı yakalayabilmek, diğerlerinden ayırabilmek için olaylar ve nesneler arasında yapılan ayırdedici gözlem faaliyeti.

•Dikkat eden birisinde göze çarpan değişiklikler:

–Duyu organlarını ayarlama

–Beden durumunu ayarlama

–Kas gerilmeleri

–Sinir sisteminde ayarlama

•Bir dikkat faaliyeti sırasında beden, kas ve sinir sisteminde meydana gelen olaylar fizyolojiktir. Yani enerji harcanması söz konusudur. Bu nedenle aşırı dikkat insanları fizyolojik olarak da yarabilir. (Göz ağrısı baş ağrısı vb.)

–Bu durumun tersi de geçerlidir. Yorgun olan birisinin dikkatini toplaması güçtür.

•ALGI

•Dikkat algının unsurlarından birisidir. Algının gerçekleşmesi için dikkat ön koşuldur.

•Duyumları yorumlama, onları anlamlı hale getirme sürecine “algı” denir.

•İnsanlar dünyayı tüm duyu organları yolu ile algılarlar.

–Dolayısıyla görsel ve işitsel gibi her duyu ile ilgili bir “algı”dan söz etmek mümkündür. Ancak en önemlisi “GÖRSEL” algıdır.

•ALGI

•Algıyı etkileyen en önemli faktör “dikkat”tir. Herhangi bir anda bir çok sayıda uyarıcı ile karşılaşırız. Algı seçicidir ve seçip  dikkatimizi verdiklerimizi algılarız.

–Hiçbir uyarıcı dikkatimizi uzun süre egemenliği altına alamaz.

•Algı yanılmaları: Duyu organlarını yanıltan bazı faktör ya da olaylar neden olur (Görsel, işitsel, vb)

•Algılanan şeyler her zaman için görülen ve duyulan şeyler değildir. İlk algılanan şeyler hatayı getirebilir.

•HAFIZA

•Bilgi, beceri ve deneyimlerin saklanması ve geri çağrılması yeteneği

•Bunların saklanması ve gerekli olduğunda kullanıma sunulmasıdır. (Yeteneklerimizin kazanılmasında ve kullanılmasında büyük rol oynar)

•Kısa ve Uzun Süreli Bellek

•Uzun süreli bellekteki bilgiler kolay kolay kaybolmazlar, genellikle çağrılmaları zor olur.

•MOTİVASYON

•Güdü insan davranışını harekete geçiren etmendir.

•Bu etmen insan içinden gelebileceği gibi dışarıdan da gelebilir. (Örneğin bir patlama sonucunda kaçmak gibi).

•İhtiyaç giderilme isteği ile birlikte ortaya çıkan gereksinimdir. İhtiyaçlar insanları bunları gidermeye doğru iter.

•Güdülenme; ihtiyaçlar, ihtiyaçların üstesinden gelmeye yönelik davranış ve bu ihtiyaçların giderilmesi arasındaki ilişkidir.

•MOTİVASYON

•Örneğin yapılan hataların cezalandırılması motivasyonu olumsuz yönde etkileyebilir. Ya da SOP’lara uyulması ödüllendirildiğinde olumlu bir güdülenme ve bu yönde bir öğrenme gerçekleşerek SOP’lara karşı daha önceki olumsuz bir tutum değiştirilebilir.

•Örneğin sosyal onay ya da kendilik güdüsü ile hareket eden personel: sosyal onay güdüsü ile harekete geçip davranan kişi kendisine verilen işlerin doğruluğunu sorgulamayabilir. Kendilik değeri ile hareket eden ve işine saygı duyan bir kişi SOP’lara uyulması gerektiğine daha çok inanabilir.

•

•DUYGU VE HEYECAN

•Hayatta karşılaşılan olayların ihtiyaçları karşılaması ya da karşılamaması bu durum ile ilgili olan duygu ve heyecanların oluşmasına neden olur.

–Sevgi, nefret, korku, ümit, sevinç, keder, sıkıntı gibi.

–Bu tür duygu ve heyecanlar hayata ve çevreye uyum sağlanmasını önemli ölçüde etkiler.

–Sıkıntılı, üzüntülü bir kişinin dikkati dağılabilir, motivasyonu azalabilir. Kaptan pilota karşı duyulan nefret iletişimi ve dolaysıyla kokpit performansını olumsuz yönde etkileyebilir. Öfke ve kıskançlık üzüntü ve stres yaratır. Yoğun bir şekilde yaşanan duygular doğru algılamayı, konsantrasyonu, kavramayı, hatırlamayı, problem çözmeyi, ve sağlıklı kararlar vermeyi güçleştirir.

•DUYGU VE HEYECAN

•Organizmada çok şiddetli olarak duyulan, olumlu ve olumsuz olan ve gerginlik yaratan duygulara “HEYECAN”  denir.

–Heyecan kasların gerilmesi, titreme, kalp çarpıntısı, solunum hızının değişmesi gibi bazı fizyolojik değişiklere neden olabilir.

•BİLİŞSEL YORGUNLUK

•Bilişsel olarak stresli bir ortamda uzun süre çalışılması,

•Kısa bir zaman diliminde çok sayıda işin yapılması gereği

•Fiziksel dinlenmenin gerçekleşmemiş olması zihinsel yorgunluk yaratır.

•Bilişsel yorgunluk insanın bilişsel süreçlerini olumsuz yönde etkileyecektir.

•STRES

•Stres bedensel veya ruhsal olarak kişiyi rahatsız eden, korkutan veya uyumunu bozan tehdit unsurlarına karşı vücudun fiziksel, kimyasal ve ruhsal tepkisidir.

•Örneğin sıkıntı ile stres aynı şey değildir. Sıkıntı stres yaratan faktörlere maruz kalan ve bunun sonucunda tepki veren bir kişinin karşılaştığı ruhsal durumdur.

•Stres en yalın anlamıyla bir “uyaran” dır. Fakat her uyaran bir stressör değildir. Bir uyaranın stressör olabilmesi için fiziksel ve bilişsel dengeyi bozması gerekir.

•STRES

•Ancak uyarıcılardan yalıtılmış olma hali de bir stres yaratabilir.

•Bir uyaranın  stres niteliğinde olup olmadığını belirleyen üç önemli kavram vardır:

–İhtiyaç, Algı ve Güdü

•İhtiyaçların giderilmemesi stres yaratabilir.

–Ancak her ihtiyaç her insan ve her durum için aynı derecede stres yaratmaz. Kişinin bu ihtiyacı algılama biçimi ve etkisi altında olduğu güdüleri stresi etkileyecektir. Yani stres göreceli bir konudur: Çanakkale Savaşları Seyit Ali.

•STRES YARATAN DURUMLAR

•Yaşamak

•Kişilik Yapısı

•Fiziksel Etkenler

•Sosyal Etkenler (İnsan Performansları s.184-186)

•STRESİN ETKİLERİ

(Alarm Durumunda)

•İnsülin salgısı azalır tiroid salgısı artar.

•Depolanmış yağ ve şeker kana karışır

•Kas gerilimi ve gücü aArtar

•Yaralanmalarda kan kaybını azaltacak önlemler alınır

•Sindirim yavaşlar

•Kan yapımı artar

•Kan basıncı artar, nabız ve solunum sayısı artar,

•Beyin kan akımı fazlalaşır

•Ağrı duyumunu azaltıcı salgılar salgılanır

•STRESİN ETKİLERİ

(Direnç Durumunda)

•Aynı stresin devam etmesi ya da farklı streslerin ardı ardına gelmesi halinde:

•Organizma giderek bitkinleşir

•Uyku ve iştah bozuklukları başlar, kilo kaybı olur

•Vücut ağrıları oluşur

•Dikkat dağılır,

•Strese dayanıklılığı belirleyen unsurlar (İnsan Performansları s.190)

•DEĞERLENDİRME VE KARAR VERME

•Değerlendirme ve karar verme kısaca bir çok kaynaktan gelen verileri algılama, alma, değerlendirme ve bir sonuca varma işlemidir.

•Bir kişi bir uyarıcıya tepki vermeden önce onu değerlendirmelidir.

•İyi bir değerlendirme genellikle daha önce alınmış eğitimlere, doğru bir biçimde algılamaya ve deneyimlere bağlıdır.

•Değerlendirme kişilik özelliklerinden ve psikolojik baskılardan ciddi bir biçimde etkilenir.

•

•BİLGİ İŞLEM MODELİ

•KENDİNDEN EMİN OLMA (Complacency)

•Tehlikenin hafife alınması, tehlikenin farkında olunmaması anlamına gelir.

•

•DURUMUN FARKINDA OLUNMASI

•Durumun farkında olunması dikkat ve algılama kavramları ile ilişkilidir.

•Durumun farkında olunması kişinin gerçekte ne olup bittiğini doğru bir biçimde algılamasıdır.

•

•DURUMUN FARKINDA OLUNMASI

•Durumun farkında olunması halinde uçuşu etkileyen faktörler ve koşullar doğru bir biçimde algılanacaktır.

•Durumun farkında olunması bilginin daha iyi işlenmesini sağlayacak ve daha etkin kararlar alınmasını sağlayacaktır.

•DURUM FARKINDALIĞININ ELEMANLARI

•Durum Teorisi, Gerçek Durum ve Alışkanlık Teorisi

•Durum Teorisi: Ne olup bittiği ve kişinin bununla ilgili ne tür bir harekette bulunacağına ilişkin düşüncelerin toplamıdır. Kişinin gerçek ile ilgili algılamalarıdır. Mevcut verilerin işlenmesi temeli üzerine kuruludur.

•Gerçek Durum: Gerçekte ne olup bittiğidir.

•DURUM FARKINDALIĞININ ELEMANLARI

•Alışkanlık Teorisi: Kişinin zaman içinde gerçeklerle ile ilgili algılamaları ve  bu durumda göstereceği tepkileri oluşturmak amacıyla kullanmak için geliştirdiği kavramlar ve becerilerdir.

•Eğer kişinin durum teorisi ile gerçek durum arasında bir fark varsa “Durum Farkındalığı Kaybı” söz konusudur.

–

•Durum Teorisinin değiştirilmesinin olası olduğu durumlar

•Stres az ise

•Geri bildirim kabul ediliyor ve geri bildirime erişilebiliyorsa

•Alışkanlıklara (Alışkanlık Teorisi) “Sorgulama Becerisi” eklenmiş ise.

•Bilgilerin kişinin Durum Teorisini destekleyecek bir biçimde yorumlanmasına karşı önlem alınmış ise.

•Durum Teorisinin değiştirilmesi olası olmayan durumlar

•Çok fazla öğrenilmiş alışkanlık var ise,

•“Kendinden Emin Olma” tutumu söz konusu ise.

–We have always done it that way..

•Bir kriz söz konusu ise (Emergency vb.)

•Durum teorisi bir “ego” haline getirilmiş ise.

•Durum Teorisini değiştirebilmek için şuna odaklanın:

–“Kimin haklı olduğu değil neyin doğru olduğu.”

•Durum Farkındalığının Kaybolduğunu Gösteren İp Uçları

•Düşük stres seviyesi

•Yüksek stres seviyesi

•Birden fazla anlama gelen mesajların olması (Ambiguity)

•Karışıklık ya da çözülememiş farklılıklar

•Düzenlemelere ve SOP’lara uyulmaması

•Planlanmış hedeflere varılamaması

–airspeed, altitude, check-points vb.

•Vücuttan gelen sinyallerin varlığı

–Karın ağrısı, kas kasılmaları, huzursuzluk vb.

•Durum Farkındalığı Kazandıracak Beceriler

•Deneyim

•Eğitim

•Spatial Orientation (Position awareness where you are where you are going)

•Fiziksel Beceriler

•Bilgi İşleme Yeteneği

•CRM becerileri

•Olumlu tutumlar geliştirilmesi

•Fiziksel ve ruhsal şartların olumlu olması