Bakımda İnsan Faktörlerinin Uygulanması için Düzenleyici EASA Kuralları
- Eğitim İhtiyaçları Analizi
- İnsan Faktörlerine Genel Bakış
- Emniyet Kültürü/Örgütsel Faktörler
- İnsan Performansı ve Sınırlılıkları
- Çevre
- Prosedürler, Bilgi, Araçlar, ve Uygulama
- İletişim
- Takım Çalışması
- Profesyonellik ve Doğruluk
- İnsan Hatası/MEDA
Düzenleyici EASA Kuralları
ICAO Annex 6, Bölüm 8’e göre:
“Bakım kuruluşu tarafından oluşturulan eğitim programı, uçuş ekibi ve diğer bakım personelinin koordinasyonuyla insan performansıyla ilgili bilgi ve beceriler hakkında eğitimi kapsamalıdır.”
“Operatörün bakım programının tasarımı ve uygulanmasında insan faktörleri prensipleri dikkate alınmalıdır.”
EASA 66 Modül 9 İnsan Faktörleri
Sertifikalı bir teknisyenin hakkında bilgi sahibi olması gereken konular:
İnsan Performansı ve Sınırlılıkları
Sosyal Psikoloji
Performansı Etkileyen Faktörler
Fiziksel Çevre
Görevler
İletişim
İnsan Hatası
İşyerindeki Rizikolar
JAA/EASA
JAR 145’e göre bakım personeli için insan faktörleri eğitimi:
İnsan Faktörlerin Genel Bakış
Emniyet Kültürü/Örgütsel Faktörler
İnsan Performansı ve Sınırlılıkları
Çevre
Prosedürler, Bilgi, Araçlar, ve Uygulama
İletişim
Takım Çalışması
Profesyonellik ve Doğruluk
Örgütün İnsan Faktörleri Programı
Bakımda İnsan Faktörü İhtiyacının Ortaya Çıkışı
ICAO FSHF Çalışma Grubu Mayıs 1995
ICAO Annex 1 5 Kasım 1998
JAR-66 3 Nisan 1998
ICAO Annex 6 15 Kasım 1998
JAR-145 Amendment 5 1 Ocak 2003
JAR-145 İnsan Faktörleri
ICAO Annex 6 Part 1
Bakım programı hazırlanırken ve uygulanırken insan faktörleri prensipleri göz önünde bulundurulmalıdır.
İnsan Faktörleri prensipleri:
İnsan performansına etki eden, insan ve diğer sistemler arasında emniyetin gözetilerek havacılıkta tasarım, sertifikasyon, eğitim ve bakım faaliyetlerine uygulanmasıdır.
JAA Kuralları
JAA İnsan Faktörleri konusunda Kasım 1998 tarihinde “Bakımda İnsan Faktörleri Çalışma Grubu” adı altında bir grup oluşturmuştur.
ICAO dokümanlarında yapılan son değişiklikler ve insan faktörleri konusunda yapılan çalışmalar araştırıldıktan sonra JAR-145 kurallarına Bakımda İnsan Faktörleri konusunun eklenmesine karar verilmiştir.
Grup ilk toplantısını Ocak 1999 tarihinde yapmış ve üye ülkelerin havacılık otoriteleri ve havayolu endüstrisinin temsilcileri katılmıştır.
JAA Kurallarında Değişiklik
Toplantı sonucu iki önemli değişiklik yapılması kararı alınmıştır.
Birincisi insan faktörleri için çok önem arzeden; analiz, bilgi, olay, kaza-kırım, yayınlar ve araştırmaların incelenmesi ve sınıflandırılmasıdır.
İkincisi bu kritik konular hakkında yeni kurallar oluşturulup rehber materyal olarak yayınlanmasıdır.
JAR-145 Değişiklik 5 JAR-145 Amendment 5
Emniyet Kültürü
İç veya dış kaynaklardan meydana gelen olayların raporlanması
Tasarım/Bakım Ara Yüzeyi (Yetersiz Bakım Bilgisi)
İnsan Faktörleri konusunda uzmanlık
Prosedürlere uymama
Görevlerin, ekipmanların ve yedek parçaların planlanması
Yorgunluk
Vardiya ve görev değişimi
Hatanın yakalanması
Görevlerin yapılmadan veya kontrol edilmeden imzalanması/mühürlenmesi
Programların Tamamlanması
JAR-145.60 Uçuşa elverişsiz durumların, olayların raporlanması ve hata yönetimi ile ilgilidir. Son değişiklik 1 Ocak 2004 tarihinde yapılmıştır.
JAR-145.30 Bakım personeli ve dolayısıyla İnsan Faktörleri ile ilgilidir. Bu eğitimin Temmuz 2005 tarihine kadar verilmesi gereklidir.
Bu konularla ilgili alt paragraflar da 1 Eylül 2003 tarihinde yayınlanmıştır.
İnsan Faktörlerine Genel Bakış
İnsan Faktörlerine olan ihtiyaç
İstatistikler
Olaylar
Emniyet Kültürü/Örgütsel Faktörler
Emniyet Kültürünün tanımı
İyi bir Emniyet Kültürünün önemi
Emniyet Kültürünün örgütteki yansıması
İyi bir Emniyet Kültürünün elemanları
İnsan Hatası
Hata model ve teorileri
Bakım görevlerinde hata çeşitleri
İhlaller
Hataların etkileri
Hatalardan kaçınma ve yönetme
İnsan güvenirliği
İnsan Performansı ve Sınırlılıkları
Görme
İşitme
Bilgi İşleme
Dikkat ve Algılama
Durum Farkındalığı
Hafıza
Fobiler ve Fiziksel Etki
Motivasyon
Sağlık ve Zindelik
Stres
İşyükü Yönetimi
Yorgunluk
Alkol, tıbbi tedavi ve ilaçlar
Fiziksel Çalışma
Rutin Görevler/Dikkatsizlik
Çevre
Üstlerin Baskısı
Stresörler
Zaman Baskısı
İşyükü
Vardiya Düzeni
Gürültü ve koku kirliliği
Işık ve Aydınlatma
İklim ve Sıcaklık
Hareket ve Titreşim
Karmaşık Sistemler
İş Yerindeki Rizikolar
İşgücü Azlığı
Meşgul etme ve Çalışmayı bölme
Prosedürler, Bilgi, Araçlar ve Uygulamalar
Görsel İnceleme
İş Kayıtlarının Tutulması
Prosedürler – Uygulama sorunları, Normlar
Teknik Dokümantasyon-etkileri ve kalitesi
İletişim
Görev/Vardiya Değişimi
Bilginin İletilmemesi/saklanması
Kültürel Farklılıklar
Takım Çalışması
Sorumluluk
Yönetim, Denetleme ve Liderlik
Karar Verme
Profesyonellik ve Doğruluk
Güncelliği korumak: Doğruluk
Hataya Neden Olan Davranış
Doğruları Savunmak
Örgütün İnsan Faktörleri Programı
Hataların Rapor Edilmesi
Disiplin Politikası
Hata Araştırma
Problemleri Belirleme
Geribildirim/dönüt
EĞİTİM İHTİYAÇLARININ ANALİZİ
Eğitim İhtiyaçlarının Analizi
Bakımda insan faktörleri eğitimi ile ilgili olarak belirlenen eğitim ihtiyaçları analizi (EİA) JAR 145-Ek 9’da verilmektedir.
EİA’nın 3 genel aşaması:
Görevlerle ilgili içeriğin belirlenmesi
İş için gerekli özel detay, düzey ve içeriği belirlenmesi
Kimlerin eğitim alması gerektiğinin belirlenmesi
İlgili İçeriği Belirleme
İş/Görev Analizleri
Her ilgili iş başlığı için detaylı bir analiz olarak:
İş için görevlerin başarılması
İşin başarılması için gerekli olan bilgi, beceri, yapabilirlik (BBYD) ve diğer özellikler
İş Bilgisi
Detay Düzeyi ve Özel İçeriğin Belirlenmesi
JAR 145
Farkındalığı geliştirmek
Yeni becerilerin öğrenilmesi
Emniyet için olumlu tutumları teşvik etmek
Diğer
Temel değerlendirme
Standart
Derinlemesine bilgi
BBYD
Bilgi: Hatırlanan bilgi.
Beceri: Motor, sözel ve zihinsel görevleri yerine getirebilme.
Yapabilirlik:
Bir Yöntem
Eğitim İhtiyacının Olup Olmadığını Belirleme
Buraya kadar belirlediklerimiz
Özel görevle ilgili içerik
Bu içeriğin detay düzeyi
Özel bir görevi yerine getiren kişinin eğitime ihtiyacı var mıdır?
Hayır-Çünkü onlar halihazırda farkında veya gerekli yeteneklere sahip
Bundan sonra, gerçekten eğitim ihtiyacı var mı yok mu karar vermemiz gerekli!
Eğitim İhtiyacının Olup Olmadığını Belirleme
Düzenleme gerekli
Hiç yapılmadı bu yüzden gerekli
Çalışanların bilgi/becerilerinin testi
Yöneticilerle hangi eğitimin gerekli olduğu hakkında görüşme
Bakım örgütünün performans ölçütlerine bakılması
MEDA Bulguları
Denetleme bulguları
III. İNSAN FAKTÖRLERİNE GENEL BAKIŞ
İnsan Faktörlerine Genel Bakış
Tanımlar
İnsan faktörlerine olan ihtiyaç
İstatistikler
Olaylar
Tanım
İnsan faktörleri, insanların sınırlılıkları, becerileri ve ihtiyaçlarıyla uygun olarak sistemlerin, çevrenin, örgütlerin, ürünlerin, işlerin, görevlerin planlanması, tasarımı ve değerlendirilmesiyle bir sistemdeki insan performansını en uygun düzeye getirmeyi amaçlayan bir disiplindir.
Bakımda Nerelerde İnsan Faktörleri?
İnsan Faktörlerindeki Özel Alanlar
Bilişsel İnsan Faktörleri:
Algılama, hafıza, sonuçlandırma ve motor tepki gibi zihinsel süreçlerle ilgilidir.
Zihinsel işyükü
Karar alma
İnsan güvenirliği (iyi performans ve hatalar)
Eğitim
İnsan bilgisayar etkileşimi
İş stresi
Bilişsel İnsan Faktörleri
İnsan Faktörlerindeki Özel Alanlar
Fiziksel İnsan Faktörleri:
İnsanların fiziksel aktiviteleri ile ilgili olarak, insanın biomekanik, fizyolojik, antropometrik ve anatomik özellikleri ele alınır.
İşlenen materyaller
Tekrarlanan hareketler
İşyeri yapısı
Emniyet ve sağlık
İnsan Faktörlerindeki Özel Alanlar
Örgütsel İnsan Faktörleri:
Örgütsel yapılar, prosedürler ve politikaları içeren çalışma organizasyonunun en uyguna hale getirilmesidir.
Ekip kaynak yönetimi
İş tasarımı
Kültür
İnsan Faktörleri ile İlgili Akademik Disiplinler
İnsan Faktörleri Durumları
Soru: Bir şey hakkında bu bir insan faktörleri durumu dediğimizde ne demek istiyoruz?
Cevap: Durumun çözümlenmesi ile ilgili olarak insan faktörleri tekniklerine ve prensiplerine işaret etmekteyiz. Bunlar:
İşyerlerinin/kokpitlerin tasarımı
Sürdürülebilirlik için tasarım
Deneylerin ve istatistik analizlerin tasarımı
Araştırma
Örgütsel analizler ve örgütsel değişim
Hata araştırması
İşin tasarımı böylece kaldıraç olarak ve titreşim yapan ekipman kullanımında yaralanmalar engellenebilir.
Geliştirmemiz Gereken Havacılık Emniyeti
Kazaların Nedenleri
Bakımda İnsan Faktörleri İle İlgili Önemli Olaylar
Bakımda İnsan Faktörleri İle İlgili Önemli Olaylar
Kahului, Hawaii, U.S.A. 1988
Upper fuselage separation 737-200
Dünyada Jet Filolarında Gerçekleşen Tüm Kazaların Birincil Nedenleri
JAA Avrupa’daki Jet Filolarında Gerçekleşen Tüm Kazaların Birincil Nedenleri
ABD& Kanada’da Jet Filolarında Gerçekleşen Tüm Kazaların Birincil Nedenleri
Bakımda Önemli İnsan Faktörleri Olayları
Bakım Hatalarından Kaynaklanan Emniyet Giderleri: 1982 - 1993
1995’te yapılan bir araştırmada 1982 ve 1993 yılları arasındaki uçak kazalarında bakımın payını % 15 olarak göstermektedir.
Bu kazaların…
% 23 parçaların yanlış takılması/sökülmesi nedeniyle
% 49’u şirket bakım ve onarım politikası nedeniyle
% 29’u üretici/satıcı bakım programı nedeniyle
% 49’u uçak tasarımı nedeniyle
Etken Olarak Bakım Hataları : 1982 - 1993
Bakım Hataları Nedeniyle Zorunlu Giderler
Bakım hataları nedeniyle:
Uçuşta motor durmasının (IFSD) % 20-30’u, IFSD başına 500 000 USD
Motor problemleri nedeniyle uçuşların ertelenmesinin oranı %50 ve saat başına maliyeti 10 000 USD
Motor problemleri nedeniyle uçuş iptallerinin oranı % 50 ve maliyeti iptal başına 50 000 USD
EMNİYET KÜLTÜRÜ VE ÖRGÜTSEL FAKTÖRLER
Emniyet Kültürü/Örgütsel Faktörler
Emniyet Kültürünün Tanımı
İyi bir Emniyet Kültürünün Önemi
İyi bir Emniyet Kültürünün Elemanları
Kültürün Örgütsel Yansıması
Bir Emniyet Kültürünün Yerleştirilmesi
Kültürün Tanımı
Kültür: Sosyal bir grup ya da dinin, ırkın önemli özellikleri, davranış biçimleri ve inanışları.
Her örgütün sahip olduğu kültürün
Yönetim tarzı
Morali
Kabul edilebilir davranışları
Normları
Emniyet Kültürünün Tanımı
Bir bakım örgütünde emniyetin en önemli faktör olarak görülmesidir.
İyi Bir Emniyet Kültürünün Önemi
Bakım açısından emniyetin üç önemli parçası vardır:
Bakım hataları nedeniyle (örn. yanlış montaj) uçuş emniyetinin azalması
Mekanik işlerdeki hatalarla insan emniyetinin azalması (örn. Yaralanma, kesikler, kırılmalar)
Bakım faaliyetlerinde ekipmanlara zarar verilmesi
İyi bir emniyet kültürü yukarıdakileri ve kaza oranlarının azaltarak para ve insan hayatının korunmasını sağlar.
İyi Bir Emniyet Kültürünün Elemanları ( J. Reason)
Bilinen Kültür- bütün olarak sistem emniyetini belirleyen, insan, teknik, örgütsel ve çevresel faktörler hakkında kesin bilgisi olan ve operasyonları yöneten ve yürüten kişinin sahip olduğu kültürdür.
Bildirilen Kültür- hataları ve kaza olasılıklarını rapor etme isteğinde olan kişilerin sahip olduğu kültürdür.
Öğrenilen Kültür- emniyet bilgi sisteminden gelen verileri doğru sonuçlandırabilecek, üstüne gidebilecek ve gerektiğinde büyük reformlar gerçekleştirebilecek insanların sahip olduğu kültürdür.
İyi Bir Emniyet Kültürünün Elemanları ( J. Reason)
Doğru Kültür- kabul edilebilir ve kabul edilemez davranış arasında kesin bir çizginin olduğu, emniyetle ilgili bilginin sağlanması için cesaretlendirilen ve hatta ödüllendirilen insanların güven içinde çalıştıkları ve suçlamanın olmadığı bir ortamdaki kültürdür.
Esnek Kültür- örgüt yapısının emniyeti artırmak için hiyerarşik yapıdan profesyonel bir yapıya geçişin olduğu/kabul gördüğü kültürdür.
Emniyet Kültüründe Örgütsel Faktörler
Emniyet kültürünün bu elemanları örgütün tüm konularını ve bu yüzden örgütsel insan faktörlerinin tümünü kapsamaktadır.
Emniyet kültürünün, şirketin sahip olduğu 4 kültür bileşeni ile ilişkisi önemlidir.
Genel Şirket Kültürü Bileşenleri
Şirketin değerleri - örgütün önemli ya da kutsal olarak gördükleri
Şirket inançları – örgütün dünya görüşü, bu dünyanın nasıl hareket edeceği, nasıl çalışılacağı ve ne yapılmaması gerektiğine karar verilmesi
Ortak problem çözme yöntemleri – örgütte bulunan problemlerin nasıl çözüldüğü
Ortak çalışma uygulamaları – insanların ortak çalışma yöntemleri - örn. küçük toplantılar, proje yönetimi….
Şirket Kültürü Bileşenlerinin Emniyet Kültürü ile Uyumlaştırılması
Şirket değerleri - emniyetin kutsal olarak görülmesi
Şirket inançları – her zaman emniyetin riske girebileceği düşünülerek olayların bir sonraki kazaya neden olabileceğine inanılır. Her olay ayrı ele alınmalıdır.
Ortak Problem Çözme Yöntemleri – risk değerlendirme, fayda-maliyet analizleri, kaza analizleri, olaylar oluşmadan engellemek için proaktif yaklaşım. Bakım Hata Yönetim Sistemi
Ortak çalışma uygulamaları –emniyet tasarım, operasyonlar ve bakım uygulamaları ile bütünleşiktir. Emniyet 1 numaradır.
Emniyet Kültürünün Yerleşmesi
Emniyet kültürünün yerleşmesi zaman alır, ve:
Bir Emniyet Yönetim Sistemi şu süreçlerin izlenmesini gerektirir
İnsanları işyerindeki rizikolardan korumak
İşyeri rizikolarını izlemek, raporlamak, kontrol etmek, öncelik vermek, değerlendirmek, ve tanımlamak
Acil durumlar için bir plan
Sağlık ve emniyet durumları ile ilgili olarak çalışanların bilgilendirilmesi, eğitimi, kapsanması ve denetlenmesi
İşyeri kazalarının, olaylarının, yaralanmalarının ve hastalıkların raporlanması ve kaydedilmesi
Örgütte üst yönetimden en alt kademedeki tüm çalışana kadar tüm çalışanları kapsayan bir sistem kurulması ve yönetimin taahhütte bulunup yerine getirmesi.
İNSAN PERFORMANSI VE SINIRLILIKLARI
İnsan Performansı ve Sınırlılıkları
Görme
İşitme
Bilgi İşleme
Dikkat ve algılama
Hafıza
Stres ( performanstaki etkiler)
Durum Farkındalığı
Motivasyon
Fiziksel Çalışma
Yorgunluk
Fobiler
Sağlık/zindelik
Alkol, Tedavi ve İlaçlar
İşyükü Yönetimi
Tekrarlanan görevler/Aşırı Güven
İnsan Performansına Giriş
İnsan hem güçlü hem de dayanıksız olarak yaratılmıştır
Görevler insan sınırlılıklarına göre belirlenmediğinde:
Hatalar
Yaralanmalar
Bir işyerinde bir görev yerine getirilirken, şunu sormayın:
Yapılabiliyor mu? Yerine:
İşi yapan kişiler tarafından görev emniyetli ve doğru bir şekilde yapılabiliyor mu?
Karmaşık Bir Sistemde İnsan Yapabilirliği
Kararları uygulama
Normal olmayan ve beklenmeyen durumlara tepki verme
Problemlerin çözümünde özgün uygulamalar yapma
Deneyimlerden öğrenme
GÖRME
Görme Performansı ile İlgili Durumlar
Uçak bakımında ve onarımında iyi bir görme performansı çok önemli.
Görme ile ilgili gereklilikler göreve bağlı
Aydınlatma ile ilgili gereklilikler göreve bağlı
Teknisyenler sahip oldukları bireysel görme yapabilirlik ve sınırlılıklarını tanımalı
İnsan Gözü
Normal Görüş Alanı
Görev sahasına görsel erişim sağlama…
Engeller olmadan
Hem uzun hem de kısa boylu insanlara göre
Görsel erişebilirlik önemli…
Görevi yapma
Görevin görsel olarak değerlendirilmesi
Zayıf görsel erişim nedeniyle olabilecek problemlere örnek olarak:
Yanlış ekleme
Onarım hataları
Uzayan görev süresi
Renk Körlüğü
Tam renk körlüğü az görülür.
Çoğunda renk algılamada problem vardır (kırmızı- yeşil).
Yetişkin erkeklerin %10’u renk algılamada yetersizdir.
Bir çoğu farkında değildir.
Yazım şekli ve renk parlaklığı ile telafi etmeyi öğrenirler.
Öyle olduğunuzu fark ettiyseniz hataları engellemek için emin olmadığınızda başkalarına sorun.
Örnek Renk Körlüğü Testi
Hangi Rakamları Görüyorsunuz
Görme Problemleri
Hyperopia (Uzağı daha iyi görme)
Yakın görüş bulanık
Toplumun % 25’i
Çocuklar büyüdüğünde iyileşebilir
Myopia (yakını daha iyi görme)
Uzağı görüş bulanık
Toplumun % 30’u
Büyüyünce iyileşmez
Görme Problemleri
Astigmatizm
Korneanın şekil bozukluğu nedeniyle
Yakın ve uzak görme ile birlikte olabilir
Presbyopia
Lenslerin elastikliğini kaybetmesi
Farklı uzaklıklara odaklanamama
Yaşlandıkça hepimizi etkiler
Görme Problemleri
İŞİTME
İnsan İşitme Sistemi
Dış kulak sesi toplar
Ses orta kulak kanallarından kulak zarına gelir
İç kulakta ses sinir impulslarına dönüşür
Cochlea’daki ince kıllar farklı seslerle titreşirler
Yüksek ses bu kılların çok yaklaşmasına ve kırılmalarına neden olabilir
Uzun süre aynı frekansı dinlemek ve bu kıllara zarar verir
Uzun süre yoğun gürültüye maruz kalmak yorgunluğa neden olur
İşitsel Korunma
Korunma türleri
Tek kullanımlık tıkaçlar
Tekrar kullanılabilen tıkaçlar
Özel kulaklık ve tıkaçlar
Uygun biçimde korunma ekipmanı kullanma
Koruyucuyu takmadan önce paketteki talimatlara uymak
Seçilen koruyucunun uygun olduğundan emin olmak
Koruyucunun sağlıklı şartlarda muhafaza edilmesi
Hiçbir şeyin kulaklıkları etkilememesi (örn. Gözlük çerçeveleri)
İşitsel Korunma
İşitme kaybı semptomları
Kulaklarda ses ve çınlama
İnsanların konuştuklarını işitmede zorlanma
Yüksek ve alçak sesleri kesin işitmede zorlanma
Diğer insanlara göre TV ve radyoyu daha yüksek sesle dinleme
Ses Düzeyleri
Decibels Example Dangerous Time Exposure
0 Lowest sound audible to ear None
30 Quiet library, soft whisper None
40 Quiet office, living room None
50 Light traffic at a distance, refrigerator None
60 Air conditioner at 6 m., conversation None
70 Busy traffic, noisy restaurant Critical level begins
80 Subway, heavy city traffic, alarm clock More than 8 hours
90 Truck traffic, lawn mower, shop tools Less than 8 hours
100 Chain saw, boiler shop, pneumatic drill Less than 2 hours
120 Rock concert in front of speakers, Immediate danger
sandblasting, thunderclap
140 Gunshot blast, jet plane @ 15 m. Any exposure is bad
180 Rocket launching pad Hearing loss inevitable
Ses Düzeyleri
Yüksek ses düzeyi bölgesi
Çalışanın işini yaptığı alanda devamlı olarak ses düzeyi 85 dB’in üzerinde ise,
Ara sıra ortamdaki ses düzeyi 115 dB’in üzerine çıkıyorsa,
Ses birden 140 dB’e ulaşıyorsa.
Çalışanlar eğer 85 dB’in üzerinde bir ses düzeyinde çalışıyorlarsa yıllık olarak işitme muayenesine girmelidirler.
Kulaklar korunursa ileri yaşlara kadar işitme kaybı yaşanmayabilir.
İletişimde Gürültünün Etkisi
BİLGİ İŞLEME/ DİKKAT VE ALGILAMA/ HAFIZA
İnsan Bilgi İşleme Süreci Modeli
Çalışma hafızası (kısa süreli) 20 sn’de sonlanır
Çalışma hafızası yaklaşık 7 başlık tutabilir
Dikkat aşağıdakiler arasında paylaştırılması gereken sınırlı bir kaynaktır:
Durumu gözleme
Bir tepki için karar alma
Tepkinin uygulanması
Öğrenme ve Unutma Eğrileri
Mesaj: Bir teknisyene sınıfta bir şey bir kez gösterildiğinde, onu 5 yıl sonra hatırlayabileceği düşünülemez.
İlk ve Son
Sunuş sırası insanların hatırlamalarını etkiler
Son etki: Son verilen bilgi en iyi hatırlanır.
İlk etki: İlk verilen bilgi ikinci en iyi hatırlanır.
Arada hafıza daha zayıftır.
Mesaj: bilgi verirken, önemli bilgiyi başta ya da sonda verin!
Eğitimin Negatif Transferi
Yeni şeyler öğrenirken, önceki öğrenilen materyal hala uzun süreli hafızadadır.
Materyal aynı ise bazen kafanız karışabilir.
Örnek: teknisyen A uçağının hidrolik pompasının nasıl değiştirileceğini bilir. Havayolu daha yeni bir model edinir-B uçağı.
A uçağındaki cıvataların 150 foot pound ile torkla sıkılması gerekir.
B uçağındaki cıvataların 200 foot pound ile torkla sıkılması gerekir.
Sonra teknisyen hata yapar:
A uçağının cıvatalarını 200 foot pound ile,
B uçağının cıvatalarını 150 foot pound ile sıkar.
Mesaj: Tüm detayları dikkatlice kontrol et, neredeyse aynı olsa bile!
STRES
Stres ve Performans (Yerkes-Dodson Eğrileri)
Durum Farkındalığı
Durum Farkındalığı
Durum Farkındalığı: İşte olduğu kadar hangarda ya da rampte ne olduğunun farkındalığını muhafaza etme yapabilirliğidir.
Durum Farkındalığı….
İş çevresindeki elementleri ( örn. İnsanlar ve ekipman) görmektir
Şimdi neredeler
Hareket ediyor mu yoksa sabit mi
Gördüğünüzün önemini anlamanızdır
Yakın gelecek için elementlerin statüsünü projelendirirsiniz ( örn. Sonraki uygulamaları belirleme)
Durum Farkındalığında Engeller
Yetersiz iletişim
Yorgunluk/stres
Görev yükü azlığı/fazlalılığı
Derecelendirilmiş işleyiş şartları
“Grup Olarak Düşünme”
“Baskı”
Durum Farkındalığında Engelleri Aşma
Aktif bir şekilde soru sor/değerlendir
Zorunlu olduğunda ısrarcı davranış kullan
Devamlı olarak durumu izle/analiz et
MOTİVASYON
Motivasyon= İstek x İnanç
Motivasyon: Bir amacı gerçekleştirmek için nedenlerin bireyi harekete geçirdiği bir süreçtir.
Motivasyon şunlarla birlikte…
Başarma isteği,
Başarıyla sonuçlanacak bir çabaya inanış olarak tanımlanabilir.
Performans= Yapabilirlik x motivasyon
Performansta hem yapabilirlik hem de motivasyon önemlidir.
Örn: Fazla becerisi olmayan ancak motivasyonu olan bir birey, becerikli ancak motivasyonu olmayan bir bireyden daha iyi bir performans gösterebilir.
FİZİKSEL ÇALIŞMA
Bio-Mekanikler
Kas ve İskelet Sisteminde Yaralanmalar
Kemik kırılmaları
Burkulma ve incinmeler
Genelde tek bir olay nedeniyle
Normal bir mesafede eklem hareketleri soncunda
Kümülatif travma rahatsızlıkları
“mikro yaralanmaların” birlikte etkilemesiyle
Eklem hareketi sonucunda
İlk hasar belirlenemez
Yaralanmalar kalıcı olabilir
Kas ve Kemikler Kaldıraç Gibidirler
Güç kasların kemikler üzerinde hareketiyle eklem etrafında bir tork yaratmasıyla oluşturulur.
Kümülatif Travma Rahatsızlıkları ve Mesleki Risk Faktörleri
Tendonlar
Sinir Rahatsızlıkları
Sinir-Damar Rahatsızlıkları
Çalışma Pozisyonu – Kol ve Omuz
Çalışma Pozisyonu – Kol ve Omuz
Çalışma Pozisyonu – El ve Bilek
İşyeri Tasarımı
İş yerlerini sadece ortalama bir boyuta göre değil çeşitli insan boyutlarına göre tasarla
Birkaç farklı çalışma pozisyonuna olanak tanı
Tasarımın başlangıç noktası ellerin en çok çalıştığı yerdir
İş omuz ve bel arasında yürütülmelidir
Hassas işler insanın gözüne yakın olacak şekilde tasarlanmalı
Fazla güç gerektiren işlerin yüksekliği kolların rahat çalışabileceği pozisyona göre tasarlanmalı
Boeing uçakları 157-193 cm boyundaki insanlar için tasarlanmıştır
Matkap tutuş pozisyonu değişebilir olmalı
Tezgah, parçanın ortada ve araçların onun etrafında duracak şekilde olmalı
Merdiveni yukarda taşımamalı
Bakım el kitabındaki detayları incelemek
Tezgahtaki hidrolik pompası bel hizasında olmalı
ÖRNEKLER
YORGUNLUK
Tanımlar
Yorgunluk: Aşırı yorgun, tükenmiş ve enerjinin azaldığını hissetme. Yorgunluk, halsizlik, tükenme ya da uyuşukluk-rehavet olarak da bilinir.
Uyanıklık-alarm hali: Zihinsel olarak algılamaya ve tepki vermeye istekli bir şekilde dikkatli ve tetikte olma halidir.
Yorgunluk Türleri
Akut
Şiddetli
Kısa süreli
İyi bir gece uykusu ile giderilebilen
Kronik
Sıklıkla yorgun hissetme
Uzun süreli yorgunluk
Yavaş bir şekilde eski hale gelme
Kronik yorgunluk nedeniyle zihinsel stres ya da sıklıkla fiziksel bir hastalık görülmesi
Yorgunluğun Etkileri
Genel olarak performansın kötüleşmesi
Kötü karar alma
Tepki süresinin yavaşlaması
Unutkanlık
Bilişsel işlevlerin zayıflaması
Düşünme
Sonuçlandırma
Problem çözme
Sosyal durumlardan uzaklaşma
Ruh halinin değişmesi
Alkol kullanımının artması
Uzun vadede sağlığın kötüye gitmesi
Yaşam kalitesinin azalması
Yorgunluk için Ne Yapmalı
Stresin üstesinden gelmeli
Yeterince uyumalı
Yorgun olduğumuzda hata yapmaktan nasıl sakınacağımızı öğrenmeli
Günlük Fizyolojik Ritmimiz
Uyku
Uykunun henüz özel bir tanımı yok
Yatmak
Az hareket etmek
Dış etkenlere tepkide azalma
Tersine dönülebilir-uyanılabilir
Uyku
Neden uyuduğumuz tam olarak ispatlanmadı- ancak bu konuda iki teori var:
Enerjiyi koruma– uyku enerjiyi korur
Yenilenme
Rüya görülen uyku öğrenme, sonuçlandırma, heyecanı kontrol etme ve diğer zihinsel aktiviteler için önemli.
Diğer uykuda önemli çünkü, vücutta proteinler oluşturulur ve beynimiz sinir sistemimiz başta olmak üzere vücut sistemlerimizi kontrol eder.
Biliyoruz ki uyumazsak kötü şeyler olur.
Ne Kadar Uykuya İhtiyaç Var?
Bağlı olan değişkenler
Yaş
Sağlık durumu
Dolaşım ritmi
Vücut metabolizması
Fiziksel egzersiz düzeyi
Uykunun kalitesi
Kesin uyku süresi
Vücut ısısı
Kişisel farklılıklar
Kısa süreli uyuyanlar-yaklaşık 6 saatlik bir uykuya ihtiyaç duyarlar
Uzun süreli uyuyanlar-yaklaşık 9 saatlik bir uykuya ihtiyaç duyarlar
İnsanların 25’te 1’i 10 saatten fazla ya da 5 saatten az uykuya ihtiyaç duymaktadır
“Sihirli rakam= 8” saat ortalama uyku süresi
Uykunun Safhaları
Rüya gördüğümüz uyku
Rüyalar görme
Uyanık durumdaki özellikler- kalp atışları düzensiz, kaslar aktif, kan akışı düşer ve yükselir
Her rüya safhası tekrarlanır
Uykunun en hafif olduğu safha-kolayca uyanılabilir
Hareketli görüntüler ve seçilen bilgi işlenerek uzun süreli hafızaya yerleştirilir
Zamanımızın yaklaşık % 25’i bu safhada geçer
Rüya görmediğimiz uyku
4 safhası vardır
Rüya Görülmeyen Uykunun 4 Safhası
1. safha: yorgun/uyanık- uyku ve uyanıklık arasındaki geçiş safhasıdır. Yaklaşık 5 dakikada biter.
2. safha: geçiş- gerçek uykunun ilk safhası. Kolayca etkilenir. Uyku ritmine bağlı olarak artar
3. ve 4. safhalar: derin uyku- sağlığımız için en önemli periyot.
En derin ve dinlendirici uyku
insanları bu safhalarda uyandırmak çok zordur
Uyku ritmine bağlı olarak azalma görülür
Uyku Ritmi
Yorgunluktan Kaçınmak için İyi Bir Gece Uykusu
Alarmlı saatiniz yerine vücut saatinizi dinleyin
Yatağınızı sadece uyumak için kullanın
Aynı zamanlarda yatağa gidin ve kalkın
Sabah ya da ilk öğlen saatlerinde egzersiz yapın
Akşamları egzersiz yapmayın
O saate bakmayı bırakın!
Yatağa gitmeden önce alkol yok, öğleden sonra kafein yok, nikotinden kaçının
Şekerlemeler/kestirmeler
Yatak odanız sessiz, karanlık ve serin olsun
Hafif yiyin
Çok fazla endişelenmeyin
Her bir döngüden sonra kalkın
Yorgunken Hatalardan Kaçınma
Yorgun olduğunuzu kabul edin!
Alarm halini korumak için fiziksel durumunuzu koruyun
Aralarda sık sık esneyin/egzersiz yapın
İnsanlarla konuşun
Bol sıvı tüketin
Şekerleme yapın
Sıkıcı işten kaçının
Biri ile beraber çalışın böylece hatalar denetlenebilir
Daha sonra işinizi kontrol edin
Yorgunlukla İlgili Politika!
Uçak bakım personelinin çalışma saatleri (Simon Folkard-2002)
Günlük çalışma saati sınırları:
Belirlenen vardiya 12 saati aşmamalı
Zamanla, hiçbir vardiya toplamda 13 saati aşmamalı
Vardiya bitişinde ve yeni işe başlamadan önce en az 11 saat ara verilmeli ve bundan zamanla ödün verilmemelidir.
Yorgunlukla İlgili Politika
Haftalık çalışma saati sınırları:
Düzenlenen çalışma saatleri, her 7 günlük period için 48 saati aşmamalı
Dinlenme günlerinden önceki 7 iş günü için ek vardiyalarla birlikte toplamda 60 saat aşılmamalı
Dinlenme günleri vardiya değişiminin arkasındaki 11 saat ile birlikte toplam 2 günden az olmamalı ( top: 59 saat) ve bu zamanla azalmamalı
Yıllık çalışma saatleri sınırları:
7. Mümkün olduğunda, amaç toplamda 28 gün yıllık izin olmalı. Bu zamanla 21 günden aza indirilmemelidir.
Yorgunlukla İlgili Politika
Aralar/Molalar
Ara vermeden maksimum 4 saat çalışma
Minimum ara 10 dakikaya ilave olarak, bir önceki aradan sonraki her çalışma saati için 5 dakika
Yorgunlukla İlgili Politika
Gece vardiya sınırları
10. 12 saat ve daha fazla çalışılan gece vardiyalarının arası 8 saate kadar olanlar için 6, 8-10 saat arası 4, 10 saat ve üzeri 2 ile sınırlandırılmalıdır.
11. Gece vardiyaları arası dinlenme 11 saat+2 gün olmalı(59 saat). Yine ardından gece vardiyası geliyor ise bu 3 güne de (83 saat) çıkarılabilir.
Yorgunlukla İlgili Politika
Gündüz vardiyası sınırları
13. Gündüz vardiyası başlangıcı saat 0600’dan önce olmamalı, mümkünse 0700 ve 0800 arasında olmalıdır.
14. 0700’de başlayan gündüz vardiyalarının arası 4 ile sınırlı olmalı arkasından 2 gün + 11 saat dinlenme olmalı.
15. Mümkün olduğunda, uçak bakım mühendislerine iş tarifelerinde en azından 28 gün izin verilmeli.
Yorgunluk Politikası Örneği
Bir örnek kaleme alınız!
Yorgunlukla İlgili Politika
Ek tavsiyeler
16. uçak bakım personeli işverenleri, yorgunluğu kontrol etmek için risk yönetim sistemleri geliştirmeyi düşünmelidirler.
17. Vardiya programından kaynaklanabilecek problemlerin uçak bakım personeli tarafından fark edilebilmesi için eğitim programları geliştirilmeli.
18. Uçak bakım personelinin yeterince dinlendiklerini rapor etmeleri sağlanmalıdır.
19. Uçak bakım personeli, dinlenme zamanlarında başka bir işte çalışmamaları yönünde teşvik edilmelidirler.
FOBİLER VE FİZİKSEL ETKİLERİ
Fobiler
Fobi: Tehlikenin olmadığının bireyin kendisi ve çevresi tarafından anlaşılmasına rağmen devamlı, anormal ve mantıksız korku.
Claustraphobia: Kapalı alan korkusu. Daha iyi bir tanımla, bulunulan alanda kolay bir çıkışın olmamasından kaynaklanan korku
Acrophia: yükseklik korkusu
Fobiler
Bir kişi gerçekten claustrophobic ise, kapalı alanlarda çalışamayacaktır.
Bir kişi gerçekten acrophobic ise, uçağın gövdesi ve kanadı üzerinde çalışamayacaktır.
İnsanların fobilerini konuşarak fark edemeyiz. Fobiler herhangi bir durumda ve olayla ilgili olarak ortaya çıkar.
Nadirde olsa insanlarda kapalı alan ve yükseklik korkusu görülmektedir. Yöneticilerin teknisyenlere görev verirken bunu bilmesi gerekir.
SAĞLIK/ZİNDELİK
Sağlık ve Zindelik
Hasta ve zinde olmamak iş performansını olumsuz etkiler.
İş kalitesi düşebilir
Hata olasılığı artar
Farkındalık eğitimi ile, teknisyenlerin kendileri ve yaptıkları işle ilgili olarak bilinçlenmeleri ve bir şeyler yapmaları sağlanabilir.
Gerçekten hastaysan evde kal
Daha basit bir iş iste
Bir arkadaşından yaptığın işi kontrol etmesini iste
Tedavi ol!
ALKOL, TEDAVİ VE İLAÇLAR
Alkol, Tedavi ve İlaçlar
Alkol, tedavi ve ilaçların iş performansında etkileri olabilmektedir.
3 önemli etki:
Merkezi sinir sistemi depresanları ( örn. Alkol, ağrı kesici ve uyku hapları), refleksleri ve düşünme yapabilirliğini zayıflatmaktadır.
Merkezi sinir sistemi uyarıcıları (örn. Amfetaminler ve kafein), refleksleri ve düşünmeyi hızlandırır ancak çok alındığında olumsuz etkileri ortaya çıkar.
Uyuşturucular (örn. Marijuana ve LSD), gerçeği algılamayı olumsuz etkiler.
Alkol, Tedavi ve İlaçlar
Eğitimle teknisyenlerin herhangi bir ilaç kullandıklarında iş performanslarının düşeceği konusunda bilinçli olmaları sağlanabilir.
Eğer ilaç kullanmaları gerekiyorsa yan etkilerini bilmeliler( örn. Uyuşukluk, zihinsel kapasitenin düşmesi). Etkileri bilirlerse bu konuda bir şeyler yapabilirler.
Tehlikeli madde ve ekipmanla çalışmama
Karmaşık görevleri üstlenmeme
Evde kalma
İŞYÜKÜ YÖNETİMİ
İşyükü Yönetimi
İşlerin zamanında bitirilebilmesi ve yıpranmamak için işyükü yönetmek öne çıkmaktadır.
Hız ve doğruluk bağlantısı olumsuz yönde gelişirse düşük kalite ve hatalar!
Zayıf işyükü yönetiminden kaynaklanan olay/kazalar tartışılmalı
HIZ-DOĞRULUK İLİŞKİSİ
Hız-Doğruluk İlişkisi
Bilişsel görevlerle ilişkili olmasıyla birlikte, tipik olarak el ve göz motor koordinasyon görevlerini tanımlamada kullanılır.
Bir işi hızlandırdığınızda, doğruluktan ödün verirsiniz.
Ne zaman bir işin çok doğru yapılmasını isteseniz, hızdan ödün verirsiniz.
Mesaj: Bir teknisyene “çabuk ol ve işi bitir” dediğinizde hatayı davet edersiniz.
Hız-Doğruluk İlişkisi Egzersizi
TEKRARLANAN GÖREVLER VE AŞIRI GÜVEN
Tekrarlanan Görevler Ve Aşırı Güven
Aşırı özgüvenle gerçek tehlikeler ve küçük hatalar gözden kaçabilir.
Teknisyenler bir görevi defalarca hatasız olarak yaptığında kendilerine fazla güvenmeye başlarlar.
Yaptıkları işlerde sonradan problem görülmediğinde yine güven artar.
Fazla güven/kendini beğenme ile savaşmalıyız!
Kendine Aşırı Güvenme-Kirli 12’den Biri
ÇEVRE
Stres
Stres, çevremizdeki fiziksel ve psikolojik faktörlere (stresörler) verdiğimiz fizyolojik tepkidir.
Negatif adaptasyon
Stres Fizyolojik stres
reaksiyonu
Sağlıklı adaptasyon
Stresin Semptomları
Duygusal sıkıntı
Sinir ya da mantıksızlık
Endişe
Depresyon
uyuyamama
Kas Sistemi Problemleri
Tansiyon başağrıları
Sırt ağrıları
Çene ağrıları
Artan kas gerilimi
Sindirim sistemi
Mide asiti
İshal, kabızlık gibi aşırı bağırsak duyarlılığı
Diğer fiziksel semptomlar
Yüksek kan basıncı
Artan nabız
Migren ağrıları
Göğüs ağrıları
Baş dönmesi
Nefes darlığı
Stresörler
Fiziksel stresörler
Hastalık
Çevre
Endişe
Psikolojik stresörler
Büyük kayıplar ve felaketler
Günlük sıkıntılar
Kronik stres
Fiziksel Stresörler-Hastalık
Akut hastalık
Üşütme
Grip
Kronik hastalık
Şeker hastalığı
Kalp yetmezliği
Alkolizm
Fiziksel Stresörler- Çevre
İklim & Sıcaklık
Performansta etkiler
Sağlıkta etkiler
Sıcak
Soğuk
Rüzgar
Nem
Hareket & Titreşim
Performansta etkiler
Sağlıkta etkiler
Motorun yerde çalışması
Hareketli platformlar
Perçinleme
Gürültü
Performanstaki etkiler
İşitme
Bilişsel performans
İşitme kaybı
Sağlıktaki diğer etkiler
Duman
İşyeri rahatsızlığı
Sağlıkta risk
Fiziksel Stresörler- Yorgunluk
Vardiya düzeni
Vücut ritmi
İş dışı faaliyetler
Uykunun yeterince alınamaması
İşyükü
Zaman aşımı
Dinlenme sürelerinin azlığı
AB Çalışma Süresi Direktifi
Haftalık maksimum 48 saat çalışma süresi
Günlük minimum dinlenme süresi 11 saat
Çalıma süresi 6 saatten fazla ise bir dinlenme arası
Haftalık minimum dinlenme 1 gün
Yıllık ücretli izin süresi 4 hafta
Gece çalışması ortalama 8 saati aşmamalı
Psikolojik Stresörler – Büyük Kayıplar ve Felaketler
Sağlıkta uzun süreli kötü etkiler
Anormal uyku paternleri
Olumsuz davranış
Alkol ve ilaç kullanımı
Dikkati odaklayamama
Devamsızlık
Psikolojik Stresörler – Günlük Sıkıntılar
Zaman baskısı
Bitiş süreleri
Üst baskısı
İşyükü
Rahatsızlıklar
Kesintiler
Psikolojik Stresörler – Kronik Stres
Yakın çevre
Negatif işyeri normları
Üst baskısı
Örgüt politika ve prosedürleri
İşgücü yetersizliği
Vardiya düzeni politikası
Kronik sağlık problemleri
PROSEDÜRLER, BİLGİ, ARAÇ-GEREÇLER VE UYGULAMA
Prosedürler, Bilgi, Araç/gereç ve Uygulama
Gözle kontrol
İş logu ve kayıt tutma
Prosedür – uygulamada yanlış eşleştirme, normlar
Teknik dokümantasyon – erişim ve kalite
GÖZLE KONTROLLER
Bakımla İlgili Önemli Olaylar
Gözle Kontrolü Etkileyen Faktörler
Fiziksel ve çevresel faktörler:
Aydınlatma, iş yardımcıları, gürültü, işyeri tasarımı
Görev faktörleri:
Kontrol süresi, hata tipleri, hataların karışımı, rutin, hata olasılığı, bilgi geribildirim
Öznel faktörler:
Görme yeterliliği, yaş, deneyim, EĞİTİM
Bir Denetçi veya Kontrolörün Yapabileceği Hatalar
İŞ LOGU VE KAYIT TUTMA
İş Logu ve Kayıt Tutma
Uygun log ve kayıt tutmanın önemi
Uçak üzerindeki her türlü çalışma dokümante edilmeli
İş bittikten sonra yapılan iş onaylanmalı – bu her basamakta yapılmalı
Bakım el kitaplarında olmayan uygulamalar uçak üzerinde gerçekleştirilmemeli
NORMLAR
Normlar
Tanım: Sosyal grup ya da örgüt içindeki tipik davranış.
Normlar basitçe gerçek koşullardan kaynaklanır
Normlar kaliteli iş performansını iyi veya kötü yönde etkileyebilir
Normlar ve İş Performansı
Etkili normlar:
Bakım örgütünde etkili iletişim
İyi uygulamaların desteklenmesi
Örgütsel emniyet ve etkinliğin artırılması
Bunlar örgüt politikası olmalı!
Etkisiz normlar:
Etkisiz iletişim
Deneyimsiz personelin iyi uygulamalardan sapması
Örgütsel emniyet ve etkinliğin azalması
Bunları ortadan kaldırmak gerekli!
Havayollarında Görülen Bazı Etkisiz Normlar
Bakım el kitapları veya kartların yerine hafızaya güvenerek görev yapma
Tork aletleri kullanmama
Arıza giderme el kitapları yerine deneyime güvenme
Sigortalar ve switchler çekili durumdayken üzerine “dokunmayın/çalıştırmayın” yazılı etiketlerin asılmaması
Operasyonel ve işlevsel testleri atlama
Görmeden/kontrol etmeden yapılan işleri onaylama
Vardiya değişim logunda yetersiz bilgi verme
TEKNİK dokümantasyon
Teknik Dokümantasyon
FAA’in bakım el kitapları ile ilgili yaptığı son çalışmanın bulgularına göre:
Bakım el kitaplarında teknik hatalar nadiren görünmesine rağmen
Bu bakım el kitaplarında teknisyenler tarafından yazılmamaktadır. Teknisyenin çalışma yöntemlerine göre yazılmamaktadır.
Dokümantasyon ve Bakım Hataları
BHKY (Bakım Hata Karar Alma Yardımı) bakım hataları araştırmalarında en sık bulunan yardımcı faktör dokümantasyondur.
Problemlerin kapsamı:
Anlamama
Yanlış adım
Bilgi çakışması
Resim/şekil olmaması
Yetersiz resim/şekil
Kullanılmaması
Dokümantasyon Klavuzları
Her basamakta bir faaliyet fiili kullan
Bakım el kitapları ATA 100 uyarı ve ikazları ve ANSI/ISO standartlarına göre hazırlanmalı
Basit İngilizce kullanılması
Kısaltma ve kısaltmalı sözcük kullanmaktan kaçınılmalı
Okla işaretlenen yerler açıkça belirtilmeli
İLETİŞİM
İletişim
İletişimin temelleri
Görev/Vardiya değişimi
Bilgi dağıtımı
Kültürel farklılıklar
İLETİŞİMİN TEMELLERİ
İletişim
İletişim: açık ve doğru bir şekilde bilgi aktarma ve yararlı geribildirim sağlama becerisi
İletişim Hataları Kimler Arasında Olabilir
Teknisyenler ve pilotlar arasında
Teknisyenler ve yönetim arasında
Teknisyen takımları arasında
Teknisyenlerin kendi aralarında
Temel İletişim Modeli
Göndericinin Sorumlulukları
İletilecek bilginin açık bir şekilde verilmesi
Bilginin zamanında ve doğru verilmesi
Geribildirimin doğrulanmasını isteme
Planların açıklanması
Alıcının Sorumlulukları
Bilgi iletişimi
Bilginin tekrar edilmesi
Bilginin yorumlanması
Bilginin açıklanması
Yararlı geribildirim sağlanması
Etkili İletişimde Engeller
Pasif dinleme
Geribildirim yok
Zayıf geribildirim
Doğru kelimeleri kullanmama
Uygun olmayan yöntem
Belirsiz ve geç bilgilendirme
İletişimdeki Engelleri Aşma
Aktif dinleme
Geribildirim isteme
Uygun vurgu kullanımı
Ortak kelimeler kullanın
Aktif Dinleme
YAPMA
Tartışma
Önemsiz konuları gündeme getirme
Diğerleri konuşurken kelimelerini planlama
Diğerleri konuşurken başka şeyleri düşünme
YAP
İyi sorular sor
Göz temasında bulun
Pozitif vücut dili kullan
Anladığını belirtmek için kendi kelimelerinle tekrar et
Yazılı İletişim
Yazılı iletişim daha zor olabilir
Okuyucu anladıysa size görsel geribildirim veremez
Okuyucu soru soramaz
Yazarken şunlardan emin olun:
Doğru, Tam, Açık
Teknik doğruluk
Gerekli tüm bilgileri kapsama
Okuyucu tarafından anlaşılabilme
Yazma ile ilgili Yanlış Yorumlar
“daha az yazarsam gelecekte daha az sorun yaşarım”
“yazdıklarımı nasıl olsa kimse okumaz”
“kağıt işleri uçakların daha iyi uçmasını sağlamaz”
“bu yazıları yazacak kadar vaktim yok”
Gerçek Hayattan Alınmış Log Kayıtları
Plt: “sol ana iç lastiğin hemen değişmesi gerekli”
Tknsyn: “sol ana iç lastik hemen değiştirildi”
Plt: “kokpitte bazı şeyler düştü”
Tknsyn: “kokpitte bazı şeyler yerine takıldı”
Plt: “ön camda ölü böcekler var”
Tksyn: “canlı böcekler sipariş edildi”
Plt: “sağ ana iniş takımında hidrolik kaçağı belirtisi var”
Tksyn: “belirti ortadan kaldırıldı”
Plt: “üç numaralı motor kayıp”
Tksyn: “kısa bir araştırmadan sonra sağ kanatta motor bulundu”
GÖREV/VARDİYA DEĞİŞİMİ
Görev/Vardiya Değişimi
İyi bir vardiya değişiminde…
Yazılı görev değişimi log kitabında..
Neler tamamlandı
Görev değişimi kesin olarak nerede oldu/görev nerede başladı
Her türlü özel gereklilikler (örn: kontrol için bekleme)
Görev kartının dışında yapılan herhangi bir iş (örn: bir kelepçe kaybedildi)
Görevi alan teknisyenle sözel iş devri
Tamamen doldurulan görev kartı teknisyen işi bitirdiğinde işi yapan ve kontrol eden tarafından onaylanmalıdır
BİLGİ DAĞITIMI
Bilgi Dağıtımı
Bunlar önemli!
Bilginin güncel olması
İhtiyacı olan kişi tarafından erişebilirliği
Zamanında ihtiyacı olana ulaşması
Kazalar/olaylar
Sizlerden örnekler
Kültürel Farklılıklar
Çalışanlar arasında bulunan kültürel farklılıklar birbirleri ile uyumlarını ve iletişimlerini etkileyebilmektedir.
Örn: pilotlar - bakım personeli – hava trafik kontrolörleri
TAKIM ÇALIŞMASI
Genel
Grup Davranışı
Sorumluluk
Israrsı olma/kararlı olma
Durum farkındalığı
Liderlik
Etkili Takım Davranışları
GRUP DAVRANIŞI
Grup Davranışı
Grup davranışı, insanların bir grubun üyesi olduklarında gösterdikleri davranıştır.
Gruplardaki Davranışı Ne Etkiler?
Sorumluluk
Motivasyon
Normlar
Kültür
Sorumluluk
Sorumlulukta….
Takımın başarısını etkileyebileceğinizi bilirsiniz
Bu başarıya yardımcı olmak için hareket belirlersiniz
Bir grupta daha az sorumlu hissetme eğilimi vardır.
“başka biri yapacaktır”
“herkes mutabıktır”
“kimse beni görmedi, bu herkes olabilir”
Sorumluluk Almayla İlgili Örnekler
Hataları kabullenmek ve düzeltmek
Bir yanlış olduğunu bildiğinizde konu hakkında bir şeyler söylemek
Kritik olmayan problemlere işaret etmek
FOD’leri toplamak
Düşürdüğünüz bir emniyet telini bulmak
Profesyonel sorumluluğu muhafaza etmek
Teknik olarak geçerliliği muhafaza etmek
Bir Teknisyenin Profesyonel Sorumluluğu
Bakım el kitabını izle:
Yayınlanmış bakım verileriyle tam bir uyum içinde bakımı gerçekleştireceğim. FAR121.363, 121.367
Bakım programını izle:
Gerçekleştirdiğim, bir havayolunun onaylanmış bakım el kitabı ya da görev kartlarında ve FAA onaylı bakım programında belirtilen tüm bakım görevlerini doğrulamakla sorumluyum.
Yazılı yetkiyi/izni edin:
3. Onaylanmış teknik verileri içermeyen bakım ya da onarım prosedürlerini gerçekleştirmek için herhangi birinden gelen sözel yetkiyi kabul etmeyeceğim. FAR 43.13 (a)
Bir Teknisyenin Profesyonel Sorumluluğu
Mevcut teknik verileri edin:
Başarıyla gerçekleştirdiğim her bakım görevini yerine getirmek için gerekli teknik verileri elde edip gözden geçireceğim. Bunu gerektiğinde faydalı olarak kullanacağım. FAR 65.81(b), 145.53
Sapmaları tanımla ve uygun kişileri bilgilendir:
5. Kontrol personeli bir uçağın uçabilirliği ya da bir parçanın bakımı ile ilgili olarak kalitenin uygunluğunu belirlemek için gerekmektedir. Bu görev havayolu taşıyıcılarının ve üreticilerin onayladığı bakım programlarına göre yerine getirilecektir.eğer bir sapma far edersem, kalite kontrol personeline hemen bildireceğim. Ayrıca sapmanın raporlanmasını sağlayacağım. FAR 145.59
Bir Teknisyenin Profesyonel Sorumluluğu
Karışmış olan doküman bölümleri:
Herhangi bir nedenle dokümanın bir bölümünü çıkarırsam onu tekrar üretici talimatlarına göre bir arada muhafaza edeceğim. FAR 43.9
Dokümantasyonun tam ve temiz tutulması:
7. Yapılan işleri gösteren bakım kayıtlarını tutacağım. Konuya yabancı birinin anlayabileceği detay ve açıklıkta tanım ve tarifleri yapılacak. Teknik veriler için referans kullanılmışsa kullanılan referansın bölümü, sayfası, paragrafı detaylı olarak belirtilecek. FAR 43.9, 121.369 (c), 145.61
Bir Teknisyenin Profesyonel Sorumluluğu
Onaylanmış yedek parça temin et:
Herhangi bir yedek ya da modifiye parçasının FAA tarafından ya da taşıyıcı tarafından kullanımının onaylı olmasından emin olacağım. FAR 43.13 (b), 21.305
Özel aletlerin onaylanmış olduğundan emin ol:
Herhangi bir özel aletin, bakım yardımcısı ve ekipmanının üretici bakım talimatlarında ve taşıyıcı tarafından onaylı olduğundan emin olacağım. FAR 43.13 (a)
Uygun eğitimi aldığından emin ol:
10. Bir eğitim programıyla yeterli düzeye gelmeden herhangi bir bakım görevini yerine getirmeyeceğim. Eğitim programını hakkıyla başarıyla tamamlamadan ilgili bakım görevini gerçekleştirmeyeceğim. Bunların eğitim dosyamda belirtilmesini sağlayacağım. FAR 121.375
Motivasyon ve Performans
Burada personelin motivasyonunu etkileyen faktörler önemli. Motivasyon direk performansı etkilediği için bu faktörlere dikkat edilmeli!
Örn: İş tatmini oluşturan faktörler!
Emniyet Kültürü
ETKİLİ TAKIM DAVRANIŞLARI
Etkili Takım Davranışları
İletişim – bilgi gönderme, sağlama, ve geribildirimi açık ve doğru bir biçimde yapabilme.
Israrcı Olma – bireysel pozisyonu oluşturmak ve muhafaza etmek için istekli ve aktif katılım
Durum Farkındalığı – görevlerde olduğu kadar rampte ve diğer alanlarda ne olup bittiğinin farkında olma yapabilirliği
Liderlik – ekip üyelerini yönlendirme ve koordine etme ve aynı zamanda bir takım olarak birlikte çalışmalarını sağlama yapabilirliği
İletişim
İletişim- bilgi gönderme, sağlama, ve geribildirimi açık ve doğru bir biçimde yapabilme
Israrcı/Kararlı Olma
Israrcı/kararlı Olma – bireysel pozisyonu oluşturmak ve muhafaza etmek için istekli ve aktif katılım
Bu nasıl olur?
İstenmeden ilgili bilgiyi sağlamakla
Öneriler getirmekle
Zorunlu olduğunda sorular sorarak
Belirsizliklerle mücadele etmekle
Kararları almada istekli olmakla
Gerçeklerle ikna olana kadar pozisyonunu korumakla
Kararlarda ve prosedürlerde açık pozisyon oluşturarak
Gereksiz istekleri geri çevirerek
Eğer bir anlaşmazlık olursa, daha fazla bilgi elde edilene kadar en ılımlı hareketi uygula!
Durum Farkındalığı
Durum Farkındalığı – görevlerde olduğu kadar rampte ve diğer alanlarda ne olup bittiğinin farkında olma yapabilirliği
Liderlik
Liderlik – ekip üyelerini yönlendirme ve koordine etme ve aynı zamanda bir takım olarak birlikte çalışmalarını sağlama yapabilirliği
Liderlik Sorumlulukları
Ekibin faaliyetlerini yönlendir ve koordine etme
Ekip üyelerini görevlendirme
Ekibin onlardan bekleneni almasını sağlama
Kritik durumlarda dikkatli olma
Liderlik Sorumlulukları
Misyon hakkında ekibin bilgili olmasını sağlama
Misyonla ilgili bilgi için ekip üyelerinden bilgi alma
Ekibin performansı hakkında onlara geribildirim sağlama
Profesyonel bir iş atmosferi yaratma ve muhafaza etme
Liderlik Tipleri
Seçilmiş/atanmış- pozisyon, makam ya da otoriteyle gelen liderlik
Formal/devamlı
İşlevsel – bilgi ve deneyimle gelen liderlik
İnformal/geçici
Etkili Liderlikte Engeller
Mikro-yönetim-yetkilendirme de hata
Kişiler arası yapabilirliğin zayıflığı
Deneyimsizlik
Baskı
Yeni durumlar
Katılık-sertlik
Etkili Liderlik
Dikte etme, öneride bulun
Ekibe katılımı teşvik et
Cesaretlendirici ol
Ekibe geribildirim sağla
Özetle
İnsanların bir takımın üyesi iken etkileyen faktörler..
Sorumluluğun miktarı
İyi bir iş yapmak için motivasyon
Çalışma grubu normları
Çalışma grubu ve ulusal kültür
Etkili takım davranışları…
Aktif dinleme ile birlikte iyi iletişim
Israrcı/kararlı olma
Durum farkındalığı
Liderlik
PROFESYONELLİK VE DOĞRULUK
Profesyonellik ve Doğruluk
Profesyonel Sorumluluk
Güncellik
Hataya neden olan davranıştan kaçınma
Israrcı olma
Anahtar Davranışlar
Anahtar davranışlar, uçuş emniyeti ve güvenirliğini etkileyebilecek bakım hatalarının etkisini azaltmayı amaçlayan özel bakım davranışlarıdır.
Anahtar davranışlar kendi örgütünüze göre çalışanlarınız ve BHKY ile ilgili geliştirilmelidir.
Anahtar Davranışlara Örnekler
Bakım yapı ve sistemlerinde bir prensibi uygularken, işe başlamadan önce var olan bakım talimatlarını incelemek zorundayız.
Görev talimatlarında bulunmayan tüm ilave söküm işlemlerini kayıt altına almalıyız.
Yeni bir göreve başlarken ya da vardiya sonunda iş statüsünü kayıt altına almalıyız.
Anahtar Davranışlara Örnekler
İş sonunda söküm işlemlerini gösteren uyarı etiketlerini kullanmalıyız.
Her LRU’nun takılmasından sonra her bitişik bağlantının doğruluğunu kontrol etmeliyiz.
Tüm gerekli kontrol ve checkleri tamamlamalıyız.
Bir paneli kapatırken emniyetle ilgili hataları engellemek için gözle kontrol yapmalıyız
İNSAN HATASI/BAKIM HATASI KARAR YARDIMI (BHKY)
İnsan Hatası/BHKY
İnsan Güvenirliği
Hata ve İhlaller
Hata Model ve Teorileri
Rasmussen’in Yetenek, Kural ve Bilgi Modeli
Reason’un İsviçre Peyniri Modeli
Kirli Düzine (Dirty Dozen) Modeli
BHKY Etki Faktörleri Modeli
Etki Faktörleri
BHKY Sonuç Formu
BHKY Başarı Oranı
BHKY Uygulama Konuları
Görüşme Teknikleri
Uygulama Egzersizleri
İNSAN GÜVENİRLİĞİ
İnsan Güvenirliği
İnsan Güvenirliği
Tanım
Niteliksel Teknikler
Niceliksel Teknikler
Olası bakım hataları ile ilgili örnekler
İnsan Güvenirliği Nedir?
Sıklıkla kullanılan İnsan Güvenirliği Analizi’ne göre;
Risk Değerlendirme için Sistem Yaklaşımı uygulanır. Sistem bir bütün olarak ele alınır ve sistemin en önemli elemanı insandır.
Risk Değerlendirme sisteminde;
Ekipman Güvenirlik Analizi ve
İnsan Güvenirlik Analizi yapılır.
Risk Değerlendirme Niteliksel ve Niceliksel Yöntemler kullanılabilir.
Niteliksel/Kalite İle İlgili Teknikler
Niteliksel risk değerlemede bir görevin başarı ile yerine getirilmesinde olası özel hata yaklaşımları geliştirilmez.
Niteliksel risk değerlemede iki yöntem kullanılır:
Gözle Kontrol
Büyüteç gibi yardımcı bir alet ile kontrol
Büyüteç kullanımı hataları azaltır ve böylece kontrol görevi daha güvenilir olarak yerine getirilmiş olur.
Niceliksel Teknikler
Niceliksel Risk Değerlendirme doğrudan olası insan hatalarının sayısı ile ilgilidir.
Olası İnsan Hatasının belirlenmesi için iki yöntem kullanılır:
Olay Ağacı Analizi
Hata Ağacı analizi
Olay Ağacı Analizi
Uygun Faaliyet Uygun Olmayan Faaliyet
0.95 0.05
0.99 0.01
0.999 0.001
0.85 0.15
0.95 0.05
Bu faaliyetler sonucu uygun olan faaliyetin hesaplanması:
0.95x0.99x0.999x0.85x0.95 = 0.759
Uygun Olmayan Faaliyetlerin hesaplanması:
1 – 0.759 = 0.241
Niceliksel İnsan Hatası Teknikleri
Bu yöntem ilk önce nükleer endüstri alanında uygulanmıştır.
THERP: Technique for Human Error Rate Prediction
(İnsan Hatası Oranının Tahmini İçin Bir Teknik)
Daha sonra havaaracı bakım endüstrisinde kullanılmıştır.
THEA: Tool for Human Error Analysis
(İnsan Hatası Analizi İçin Bir Araç)
İnsan Hatası Analizlerinin en önemli eksikliği insanın idrak ve düşünce ile ilgili düşünme süreçleri, karar alma ve pilotların hataları gibi konularda istenilen sonuçları vermemesidir.
İnsan Hatası İle İlgili Bazı Olasılıklar
Bir görev veya prosedürün atlanması: 26
Bir basamak atlanması: 150
Warning/Caution/Note gibi uyarıların dikkate alınmaması: 42
Kasıtlı Yapılan Hatalar: 42
Yanlış sistem, komponent veya parça seçimi: 10
Uygun etiket takılmaması: 37
Basamakların karıştırılması: 100
Motora FOD kaçması: 4
(1000 hata üzerinden değerlendirilmiştir.)
Parçaların yetersiz veya uygunsuz temizlenmesi: 69
Uygunsuz bakım: 89
Yanlış ekipman veya parça takılması: 40
Montajın Tamamlanmaması: 89
Ekstra parça takılması: 1
Sıvıların yetersiz konulması veya eklenmesi: 20
Yanlış sıvı kullanılması: 3
Uygunsuz ayar veya kalibrasyon: 100
Yükleme sırasında uçağa zarar verme: 10
Bir Denetçi veya Kontrolörün Yapabileceği Hatalar
Olası Bakım Hataları İle İlgili Son Bilgi
Uzman personelin çalıştığı bir alanda kabul edilebilir hata limiti : 0.0001
Uzman personelin çalıştığı bir alanda hatasız çalışma oranı: 0.9999
(10000 faaliyetten 9999 tanesi insan hatası olmadan başarılmalıdır).
HATALAR ve İHLALLER
Hata ve İhlal Kavramlarının Tanımı
Hata: Bireyin kendisinden beklenen bir davranışı istemeyerek, kasıtsız olarak yerine getirememesidir.
İhlal: Bireyin kendisinden beklenen bir davranışı isteyerek, kasıtlı olarak yerine getirmemesidir.
İhlaller
İhlaller; genellikle personelin iyi niyetle, görevi bitirme veya kötü niyetle iş yükünü azaltıp kendi rahatını arttırma isteğinden meydana gelir.
İhlal Çeşitleri
Kasıtlı
Rutin
Durumsal
Seyrek Görülen
İhlal Çeşitlerinin Tanımlanması
Kasıtlı: İki ana nedenden oluşmaktadır.
Bazı iş ve prosedürlerin doğası gereği kontrol edilememesi
Personelin kuralları bilmemesi veya anlamaması
Rutin: Özellikle personel tarafından kolay olarak nitelenen ve neredeyse otomatiğe bağlanmış işlerde görülür. İhlalleri yapmak o grubun bir normu olmuştur. Genellikle prosedürlere uymamaktan kaynaklanır.
İhlal Çeşitlerinin Tanımlanması
Durumsal: Çalışanlar üzerinde iş alanı veya çevre koşullarından kaynaklanan acil faktörlerin sonucudur. Örneğin;
Zaman baskısı
Gözetim eksikliği
Gerekli parça, ekipman ve aletlerin temin edilememesi
Yetersiz personel sayısı
İhlal Çeşitlerinin Tanımlanması
Seyrek Görülen: Çok tehlikeli ve acil, umulmadık durumlarda nadiren görülür.
Örneğin; yakıt tankı içine düşen bir meslektaşını kurallar izin vermemesine karşın kurtarmaya çalışmak.
Personelin İhlalde Bulunma Olasılıkları
Bu çalışma petrol endüstrisi alanında yapılmıştır:
Personelin %22’si hiç ihlal yapmadıklarını ve yaparlarsa kendilerini kötü hissettiklerini belirtmiş,
%14’ü nadiren ihlal yaptıklarını ve yaparlarsa kendilerini kötü hissettiklerini belirtmiş,
%34’ü hiç ihlal yapmadıklarını ve yaparlarsa dahi kendilerini kötü hissetmeyeceklerini belirtmiş,
%30’u nadiren ihlal yaptıklarını ve yaptıklarında kendilerini kötü hissetmeyeceklerini belirtmiştir.
Hata ve İhlaller
Teorik olarak ihlallerin nedenlerinden çok hataların nedenleri üzerinde araştırma yapılmaktadır.
Bununla beraber hatalar ve ihlaller sıklıkla istenmeyen bir sonuç olarak birlikte oluşmaktadır.
Amerikan Deniz Kuvvetlerinden verilen bilgilere göre istenmeyen sonuçların nedenleri %60-%80 oranında hata ve ihlallerden kaynaklanmaktadır.
Bakım Hatalarının Çeşitleri
Mühendis ve teknisyenlerin yaptıkları hatalar havaaracı ve personelde sorun oluşmasına neden olabilmektedir.
Bakım Hatası Çeşitleri:
Söküm ve takım hataları
Hizmet hataları
Onarım hataları
Arıza İnceleme/Giderme/Test etme hataları
Hatalar sonucu FOD Yabancı Madde Hasarı Oluşumu
Hatalar sonucu ekipmana zarar verilmesi
Personel ölüm veya yaralanmalarına sebebiyet verilmesi
İngiltere’de Uçak Bakım Hataları (Kaynak: UK CAA 1992)
Komponentlerin uygunsuz monte edilmesi
Yanlış parçaların takılması
Farklı elektrik kablolarının kullanılması
Havaaracı içinde bir parçanın kaybedilmesi
Yetersiz yağlama
Erişim panellerinin ve kapakların emniyetlenmemesi
Yağ ve yakıt kapaklarının emniyetli bir şekilde kapatılmaması
Uçak hareket etmeden önce iniş takımı pimlerinin çıkarılmaması.
HATA MODEL ve TEORİLERİ
Hata Teorileri
Şu anda hata teorileri üzerine odaklanılacaktır.
Rasmussen’in; Beceri, Kural ve Bilgi Birikimi teorisi.
Reason’un İsviçre Peyniri Modeli
Kirli Düzine (Dirty Dozen)
MEDA Katkı Faktörleri Modeli
Rasmussen’in Beceri, Kural ve Bilgi Birikimi Teorisi SRK (Skill, Rule and Knowledge)
Rasmussen’in SRK Teorisi
Görev performansının 3 düzeyi:
Beceri Temelli Davranışlar: Teknisyen görevleri alışılmış ve otomatik olarak yapmaktadır. Bu davranışın önceden kazanılmış olması gereklidir.
Kural Temelli Davranışlar: Teknisyen görevini yerine getirirken kural ve prosedürleri takip etmek zorundadır ve beceri temelli davranışa göre daha az alışılmış bir davranıştır.
Bilgi-Birikimli Davranışlar: Verilen görevde sorun çözme ve karar verebilme için gerekli olan bilgileri kapsar ve alışılmadık sık karşılaşılmayan durumlarda kullanılır.
SRK Teorisi
Bu üç davranışın en çok kullanıldığı alan havaaracı bakımıdır.
SRK Teorisi ve Hatalar
Üç davranış seviyesinde farklı hata tipleri oluşmaktadır.
Beceri Temelli Hatalar:
İzleme hatası
Uygunsuz bilgi
Hatalı davranışları örnek kabul etmek
Uygunsuz faaliyetleri üst makamlara bildirmeme
Yapılacak faaliyetin unutulması
Faaliyetlerin uygunsuz zamanlama veya sıralama ile yapılması.
SRK Teorisi ve Hatalar
Kural Temelli Davranış Hataları
Uygunsuz prosedürlerin seçilmesi
Seçilen prosedürün yetersiz beceri, bilgi veya kaynak yetersizliği nedeniyle varolan koşullara uygulanamaması
Bilgi Birikimi Temelli Davranış Hataları
Uygun bir amaç belirlenmemesi veya geliştirilmemesi
Amaçları uygun fakat öncelikleri uygunsuz belirlemek.
Reason İsviçre Peyniri Modeli
Reason İsviçre Peyniri Modeli
Reason İsviçre Peyniri Modeli
Reason İsviçre Peyniri Modeli
3 Hata Tipi
İşlem Basamaklarında Hata
Örneğin: Teknisyen bir pompanın nasıl takılacağını bilmektedir fakat aşırı tork nedeniyle bağlantı cıvatasını kırmıştır.
Bir Hatayı Gidermek
Örneğin: Teknisyen torklaması gereken 5 cıvatadan 3 tanesini torklamış diğerlerini torklamamıştır. Torklamadığı üç cıvata ise düşerek kaybolmuştur. Teknisyen bunu telafi etmek için 2 yeni cıvata temin etmiş ve yeniden çalışmak zorunda kalmıştır.
Planlama Hatası Yapmak
Örneğin teknisyen şöyle düşünmektedir: “Bu arızayı gidermeye gerek yok. Daha öncede gördüm, bir şey olmaz. Parçayı daha sonra değiştireceğim.”
Kirli Düzine (Dirty Dozen)
İletişimin Eksikliği
Kendini Beğenmişlik/Aşırı güven
Bilgi Eksikliği
İşi Boşlama, Eğlenceye Düşkünlük
Takım Çalışması Eksikliği
Yorgunluk
7. Kaynak Yetersizliği
8. Baskı
9. Kesin Doğru Bildiklerini Savunmama
10. Stres
11. Bilinç Eksikliği
12. Normlar
İletişim Eksikliği
Örneğin; özellikle vardiya değişimlerinde yarım kalan işler hakkında diğer vardiyadaki kişilere bilgi vermemek veya sizin yapmanız gereken bir görevi haber vermeden diğer vardiyadaki kişilere bırakmak.
Kendini Beğenmişlik/Aşırı Güven
“Ben bu bakım kitabını 1000 defa okudum. Hiç yanlış yapmadım. Artık okumasam da yapmam.”
Bilgi Eksikliği
“Bu helikopter neden her gün arıza yapıyor anlamadım”
İşi Boşlama, Eğlenceye Düşkünlük
“Eşin telefonda”
Takım Çalışması Eksikliği
Ben sağa diyorum, sen sola çeviriyorsun
Yorgunluk
“Bugün çift vardiya çalışmaktan çok mutluyum”
Kaynak Yetersizliği
“Depoda hiç malzeme kalmadı, ben de bunu yapmak zorundayım.”
Baskı
Acele et yine geç kalacağız
Doğru Bilinenleri Savunmama
Dinle, Bu uçak benim ve yağ kaçağı olmaması gerektiğini söylüyorum”
Stres
“En iyi uçağımı kaybettim. Maaşları nasıl ödeyeceğim. Tazminat ödersem?
Bilinç Eksikliği
“Kurallar kolayca ulaşılabilir bir yere takılması gerektiğini söylüyor”
Normlar
“T.O Akıllı adam işi değil, böyle daha çabuk oluyor.”
The Maintenance Error Decision Aid (MEDA) Bakım Hatası Karar Yardımı (BHKY) Etki Faktörleri Modeli
MEDA veya BHKY Nedir?
MEDA/BHKY; bakım hatalarının nedenlerinin araştırılması için kullanılan bir süreçtir.
Hatalar katkı faktörlerinden olan iş alanından kaynaklanabilir.
Birçok katkı faktörü yönetim kontrolü altına alınabilir.
Bu nedenle iyileştirmeler sonucu bu faktörler gelecekte katkı faktörü olmaktan çıkacaktır.
MEDA/BHKY Katkı Faktörleri
İnsan performansını etkileyen tüm faktörlere Katkı Faktörleri adı verilmektedir.
Bu modeli anlamak için sistem yaklaşımına ihtiyaç mevcuttur.
Katkı Faktörlerinin Bakım Hatasına Etkisi
BHKY Felsefesi
Personel amaç belirlemede hatalar yapmaz.
Bakım hataları etkili seri faktörlerin bir araya gelmesinden meydana gelir.
Bakım hatalarına yol açan faktörlerin çoğu bakım örgütü prosedürlerinin bir parçasıdır ve değiştirilebilir.
Bakım programına bir sistem gözüyle bakılmalıdır ve bu sistemin en önemli parçası insan sonuç olarak personeldir.
BHKY Araştırma Süreci
BHKY Sonuç Formu
BHKY Sonuç Formu
Genel Tanıtım
Olaylar
Hata Tipi
Etkili Faktörler
Hata Önleme Stratejileri
Genel Tanıtım
Boeing tarafından hazırlanmış, diskette temin edilmekte ve bakım kuruluşlarına göre modifiye edilebilmektedir.
Yazılımı Goodrich firması tarafından hazırlanmıştır.
Sonuç Formu-Olaylar
Süreç kayıpları
Havaaracı hasarı
Personel yaralanmaları
Yeniden çalışma
BHKY Aşağıda Verilen Olayları Araştırmak İçin Kullanılır
Süreç Kayıpları
Uçuşun tehir edilmesi
Rota değişikliği
Uçuşun iptal edilmesi
Pist başından veya kapıdan dönme
Havada motor durması
Kalkıştan sonra dönme
Havaaracı Hasarı
Yaralanmalar
Yeniden Çalışma
Olay Buzdağı
Sonuç Formu-Bakım Hatası
Sonuç Formu-Etkili Faktörler
Bilgi, Bilgilendirme
Ekipman/Takım ve Aletler
Havaaracı tasarımı/Konfigürasyonu/Parçalar
İş/Görev
Teknik Bilgi/Beceriler
Bireysel Faktörler
Çevre/Tesisler
Örgütsel Faktörler
Liderlik/Denetleme
İletişim
Bilgi
Okuyarak anlaşılması güç olabilir.
Uygunsuz bilgi
Kullanılmıyor, çünkü;
Temin edilemiyor
Ulaşılamıyor
Kullanımı basit değil
Güncel değil
Yeni konfigürasyona göre modifiye edilmemiş.
Ekipman/Alet/Takımlar
Emniyetsiz
Kullanımı zor
Kullanılmıyor
Temin edilemiyor
Kalibre edilmemiş
Görev için uygunsuz
İşin yapılacağı çevrede kullanılamaz
Tanıtım ve bilgisi yok.
Havaaracı Tasarımı/Konfigürasyonu/Parçaları
Tasarımdan dolayı istenilen noktaya ulaşmak zor olabilir
Parçaya erişmek, sökmek ve takmak zor olabilir
Aynı tip uçakta çok farklı konfigürasyonlar olabilir
Parçanın uygunsuz değiştirilmesi kolay olabilir
Parça temin edilemeyebilir
Parça üzerinde uygun etiketler olmayabilir.
İş/Görev
Sürekli tekrar eden/rutin/monoton iş ve görevler
Karmaşık iş ve görevler
Benzer görevlerden farklı iş ve görevler
Yeni veya değişen iş ve görevler
Teknik Bilgi ve Beceriler
Yetersiz teknik beceri
Yetersiz görev planlaması
Teknik bilgi eksikliği;
Bakım kuruluşu süreçleri hakkında,
Havaaracı sistemleri hakkında,
İş ve görev hakkında.
Bireysel Faktörler
Fiziksel sağlık
Yorgunluk
Zaman baskısı
İş arkadaşlarının baskısı
Vücudun kilo ve boy ölçüleri, fiziksel güç
Çevre/Tesisler
Çevre;
Gürültü
Sıcaklık
Hava durumu
Tesisler;
Tehlikeler, riskler
Havanın kalitesi
Aydınlatma
Örgütsel Faktörler
Teknik bölümlerden alınan hizmetlerin kalitesi
Yedek parça gereksinimi
Kalibre edilmemiş aletler
Şirket politikaları
Vardiyalı çalışma ve görev süresinin uzaması
Personelin durumu
Şirket çalışma prosedürleri
İyi bir süreç yok – Hata kaçınılmaz
İyi bir süreç var fakat takip edilmiyor
Süreçler kayıt altına alınıp dokümante edilmemiş
Şirket içinde oluşan normlar süreç takibi yapılmamasına neden oluyor.
Liderlik/Denetim
Organizasyon veya planlamanın iyi yapılmaması,
Göreve atanan teknisyenin görev için yetersiz olması,
Denetimlerde zaman baskısı yaratmak,
Yetersiz denetim.
İletişim
Teknisyen
Yönetim
Uçuş personeli/Bakım
Vardiyalar
Bölümler
Hata Yönetimi Fikirlerinden Örnekler
Hatanın Azaltılması/Yok Edilmesi
Teknisyenin görevi daha kolay başarabilmesi için;
Görev ve sorumlulukları tanımlayın.
Prosedürleri basit İngilizce ile yazın.
Gözle kontrol için daha fazla aydınlatma sağlayın.
Hatanın Yakalanması
Şimdiye kadar tespit edilmeyen bir hata tespit edildi:
İnceleme-kontrol ve fonksiyonel testleri arttırın.
Hata Yönetimi Fikirlerinden Örnekler
Hatanın Toleransı
Bir bakım hatasından sonra dahi havaaracı fonksiyonel testlerde faal görülebilir.
Örneğin uçak üzerinde bulunan tüm motorların bakımını aynı teknisyene vermeyin
Hata Denetimi
Kalite izlem ve özel denetim programları hazırlayın.
BHKY’nin Başarıları
Bir havayolu işletmesi bakımdan kaynaklanan tehirlerin %16 azaldığını bildirmiştir.
Bir havayolu işletmesi önemli faaliyetsel olaylarda %48 azalma olduğunu bildirmiştir.
Üç havayolu işletmesi buru iniş takımı lock/unlock prosedürlerinde iyileştirmeye gidildiğini bildirmiştir.
BHKY’nin Başarıları (devam)
Üç havayolu işletmesi bakım politikalarını ve bakım hataları raporlama sistemlerini geliştirmişlerdir.
Vardiya sürelerini azaltıp dinleme sürelerini arttırmışlardır.
Elektronik bir sistem geliştirerek vardiya değişiminden kaynaklanan sorunların nedenleri araştırılmaya başlanmıştır.
BHKY’nin Başarıları (devam)
Dört havayolu işletmesi MEDA araştırmaları sonucu İnsan Faktörleri programına ihtiyaçları olduğuna karar vermişlerdir.
Birçok havayolu işletmesi örgüt kültürünü değiştirerek “Kim yaptı?” sorusunun yanıtı yerine “Niçin Oldu?” sorusuna yanıt aramaya başlamıştır.
BHKY Uygulama Konuları
BHKY’nin Uygulanmasını Etkileyen Faktörler
Ulusal kültür
Ülkenin Havacılık Otoritesi
Bakım Örgütü Kültürü
Boeing bu programı destekledikten sonra, yöneticiler hataları tespit etmek için çok daha fazla çaba göstermiştir.
Suçlayıcı disiplin uygulamaları yerine neden aramaya yönelik kültür oluşmuştur.
Disiplin Politikası
Niçin bir disiplin politikasına ihtiyacımız mevcuttur?
Amaçlar disiplin politikasıyla nasıl ilişkilendirilmelidir?
Disiplin seviyesindeki artış veya azalışın sebepleri nelerdir?
Yeni bir politika?
Niçin Bir Disiplin Politikasına İhtiyaç Mevcuttur?
Yeni bir ortam oluşturmak için;
Güven ortamı
Doğruluk ve dürüstlük üzerine kurulu bir ortam
Eğer bir teknisyen yaptığı her hatadan sonra cezalandırılırsa;
Araştırmalar sırasında açık bilgiler vermeyecektir,
Hatalarını gizlemeye başlayacaktır,
Eski yaptığı hataları göz önüne gelecek ve aynı görevi tekrar yapmak istemeyebilecektir.
Disiplin eğer herkese eşit uygulanırsa istenmeyen davranışlarda azalma meydana gelecektir.
Hareketlerin Kısıtlanma Seviyesi
Amaç ve Bilgi : Bir kişi yapacağı faaliyetlerin kötü sonuçlara yol açabileceğini bilmelidir.
Ataklık ve Cüretkarlık: Bir kişi aşırı ataklık ve cüretkarlığın kötü sonuçlara yol açabileceğini bilmelidir.
Kasıtsız Yapılan Hatalar: Kasıtsız hata yapan kişiler yaptıkları hataların ne derece önemli sorunlara yol açabileceğini bilmemektedir.
Sonuçlara Göre Disiplinin Arttırılması veya Azaltılması
İŞ
İşler tam zamanında ve yüksek kalite ile tamamlanıyor – Disiplini azalt
Çok fazla hatalı ve düşük kalitede iş üretiliyor - Disiplini arttır.
ÖNCEKİ HATALAR
Önceki birçok hata tekrarlanmıyor - Disiplini azalt
Önceki birçok hata tekrarlanıyor - Disiplini arttır.
TEKNİSYENİN HATA RAPORU VERMESİ
Teknisyen yaptığı hataların raporunu veriyor - Disiplini azalt
Teknisyen hata yaptığının farkında değil - Disiplini arttır.
Teknisyen yaptığı hataları saklıyor - Disiplini arttır.
ETKİ FAKTÖRLERİ
İş yerinde birçok etkili faktör mevcut - Disiplini arttır.
Standart Uygulamalar izlenmiyor - Disiplini arttır.
Yeni Bir Politika
Temel Disiplin Kararları yalnızca:
Kurallara uyma ve
Olayların sonuçlarına göre VERİLMEZ.
DAVRANIŞLARA GÖRE VERİLİR.
Yeni Bir Politika
Kasıtsız hata yapan personele disiplin cezası vermeyin.
Personeli;
Amaç ve Bilgi
Çok fazla cüretkarlık yönleriyle disipline edin.
Disiplini artırırken veya azaltırken sonuçları göz önünde bulundurun.
BHKY Uygulama Basamakları
BHKY’den sorumlu bir yönetici atayın.
BHKY’ı kuracak ve koordine edecek bir bölüm kurun.
Eğer gerekliyse yeni bir disiplin politikası oluşturun veya olanı geliştirin.
Olayların nedenlerini araştırın.
Bir araştırma takımı oluşturun.
Çalışanları BHKY süreçleri konusunda bilgilendirin.
Sürekli gelişme için bir yönetim takımı kurun.
BHKY Uygulama Basamakları
BHKY araştırmalarına başlayın.
Araştırmaları takip edin ve belirlenen amaçlara göre yerinde uygulayın.
Havaaracı üreticilerinin gerekli tasarım veya destek hizmetlerini iyileştirmesi için hatalar hakkında üreticilere bilgi verin.
Teknisyenlere araştırma sonuçları ve iyileştirmeler hakkında bilgi verin.
TEŞEKKÜR EDERİZ Ahmet KIRAN ve Uğur TURHAN
No comments:
Post a Comment